Чего медицина пока не знает

Три места, где спор открыт по-настоящему, и почему честная граница знания служит признаком работающей проверки

Среди того, чего медицина пока не знает, три места с открытым спором: роль микробиома в конкретных болезнях, оптимальные пороги и промежутки скрининга и большинство выводов об отдельных продуктах. Незнание бывает трёх видов: вопрос не изучали, изучали слабо или проверили хорошо и эффекта не нашли, а последнее уже знание. Специалисты спорят по границе известного: в скрининге никто не оспаривает гипердиагностику, а спор о возрасте и промежутке отчасти идёт не о данных, а о том, сколько лишних диагнозов приемлемо.

Микробиом, пороги и интервалы скрининга, наблюдательные исследования питания. Стенты по разбору урока 8 · 23 мин · обновлено 01.10.2026

Человек, который следит за новостями о здоровье лет пятнадцать, помнит про яйца всё. Что они опасны из-за холестерина. Что опасность преувеличена. Что одно яйцо в день безвредно, а два уже спорны. Что дело вообще не в яйцах, а в том, с чем их едят.

Каждое из этих сообщений выходило со ссылкой на исследование, и ни одно не было выдумано. Но человек, следивший за ними все пятнадцать лет, знает про яйца ровно столько же, сколько не следивший, и вдобавок раздражён. Пятнадцать лет внимания не дали ему ничего, кроме усталости.

Честный ответ на такой вопрос звучит скучно: надёжного ответа нет. В разговоре он проигрывает любому уверенному утверждению, и слушатель уходит к тому, у кого ответ есть. Отговоркой такой ответ выглядит просто потому, что короткий и не обещает ничего.

Этот урок о местах, где медицина говорит «пока неизвестно», и о том, почему это полноценный ответ. Заодно выяснится, что для признания неопределённости нужен механизм проверки, а для уверенности не нужно ничего. К яйцам мы вернёмся в середине урока, и к тому времени будет видно, какого именно рода это незнание.

Три разных «неизвестно»

Одно слово скрывает под собой три разных положения дел, и путать их дорого. Различаются они не степенью незнания, а тем, что успели сделать. Разбирать их лучше по очереди.

Первое: вопрос не изучали. Данных нет, потому что их никто не собирал: исследование стоит дорого, а вопрос не казался важным. Здесь неизвестно буквально всё, и утверждение в любую сторону будет догадкой.

Второе: изучали, но слабо. Данные есть, но получены наблюдением, где группы различались не только изучаемым признаком. Третий урок показывал, чем это кончается: наблюдение честно показывает разницу и не может сказать, что её создало.

Третье: проверили хорошо, и эффекта не нашли. Это уже не незнание, а знание: проверка была, и она дала отрицательный результат. Такой ответ гораздо сильнее двух первых, хотя на слух звучит так же уныло.

У третьего вида есть мера, и она печатается прямо в статье. Оценка эффекта всегда идёт с интервалом неопределённости: узкий означает надёжную оценку, а широкий «мы почти ничего не знаем». Поэтому «различий не нашли» на узком интервале и на широком составляют два разных сообщения, хотя фраза одна и та же.

Смотреть в интервале надо на одно число, а какое именно, зависит от того, как посчитан эффект. Разность считают вычитанием: «на шесть смертей на тысячу меньше», и безразличное значение у неё ноль. Отношение считают делением: «риск 1,29» или «риск 0,97», и безразличное значение у него единица. Интервал, накрывающий это значение, допускает отсутствие эффекта: ноль для разностей, единицу для отношений.

Путаница здесь стоит дорого, потому что медицинские статьи чаще печатают отношения. Курс пользовался этим правилом дважды, и оба раза речь шла о единице. Риск ишемической болезни в WHI составил 1,29 при интервале от 0,85 до 1,97: интервал накрывает единицу и допускает отсутствие вреда. Отношение рисков 0,97 при интервале от 0,94 до 1,00 упирается в единицу с другой стороны, и потому витамин C частоту простуд у обычных людей не снижал.

Отсюда правило, которое стоит унести из урока целиком. «Нет доказательств пользы» и «доказано, что пользы нет» утверждают разное, и подменяют их постоянно в обе стороны. Первое говорит о состоянии проверки, а второе о её результате.

Место первое: микробиом

Дальше разберём три места, где спор открыт по-настоящему. Все три уже встречались в курсе, и пересказывать их заново незачем: здесь они нужны как образцы. Устроены они по-разному, и вид незнания у каждого свой. Это и есть работа урока.

Начнём с самого модного: с сообщества микроорганизмов, живущих в человеке. Что известно: сообщество существует, оно велико и у разных людей заметно различается. Что неизвестно: какова его роль в конкретных болезнях. В реестре курса у вопроса статус «спор открыт» (урок 15).

Откуда берётся неопределённость, видно по устройству самих работ. Типичное исследование сравнивает состав сообщества у людей с болезнью и без неё и находит различие. Это наблюдение, а не рандомизированное сравнение, и потому оно не различает две возможности: состав повлиял на болезнь или болезнь изменила состав. Добавьте скрытый фактор из третьего урока: питание, лекарства и образ жизни меняют и то и другое сразу. Ровно так десятилетиями выглядела и гормональная терапия, пока дело не дошло до жребия (урок 9).

Вид незнания здесь второй из трёх: изучали, и много, но слабым для этого вопроса способом. Из него не следует, что тема выдумана, и не следует, что обещания уже оправданы. Пока направление стрелки неизвестно, всё, что на нём построено, опережает проверку. Потому статус и не «миф», и не «выдержало».

Место второе: пороги и интервалы скрининга

Второе место устроено наоборот, и потому оно интереснее первого. Женщина сорока пяти лет спрашивает, с какого года ей начинать обследование и как часто его повторять. Вопрос предельно конкретный, данных по нему накоплено в разы больше, чем по микробиому, а надёжного ответа всё равно нет.

Твёрдое здесь тоже есть, и назвать его стоит сразу. Гипердиагностика существует: скрининг находит болезни, которые никогда не проявились бы. Выживаемость как мера пользы не годится, потому что растёт от одного лишь сдвига даты диагноза. О пользе программы говорит смертность от болезни в рандомизированном сравнении.

Спорны именно числа, и вот почему. Если сделать обследования более частыми, вырастет и число вовремя найденных болезней, и число найденных лишних. Если сделать более редкими, упадёт и то и другое. Польза и вред двигаются в одну сторону вместе, и выбор точки требует их взвесить.

Вот почему вид незнания здесь особый: данных как раз много, а часть спора вообще не про данные. Вопрос о том, сколько лишних диагнозов приемлемо ради одной предотвращённой смерти, обращён не к исследованию, а к обществу и к тому самому человеку в кабинете. Новые работы такую часть спора не закрывают, сколько бы их ни вышло. Урок 12 разбирал эти весы подробно.

Женщине из начала раздела это даёт не ответ, а разговор: с врачом, по её возрасту и её риску. Услышав «скрининг спасает жизни» или «скрининг вреден», спрашивайте, о какой программе идёт речь: возраст, интервал, порог. Общего ответа про скрининг не существует, потому что у каждой программы своя доказательная база, своя польза и свой вред.

Место третье: почти всё в питании

Третьим местом будет то самое, с которого урок начался, и здесь пора вернуть яйца. Попадают они во второй разряд, тот же, что у микробиома: изучали много, но почти всё это наблюдения. Люди плохо помнят, что ели, а «здоровые» привычки ходят пачками: кто ест овощи, тот чаще двигается, реже курит и чаще бывает у врача.

Долгие рандомизированные работы по питанию почти невозможны, потому что людей нельзя годами держать на назначенном рационе. Остаётся наблюдение со всеми его скрытыми факторами, и знак результата меняется вместе с выборкой и способом учесть различия. Отсюда и берутся развороты в заголовках, а статус большинства таких выводов записан как «спор открыт» (урок 16).

Теперь видно, чем были заняты те пятнадцать лет. Каждый заголовок сообщал о новой наблюдательной работе, то есть двигал ту часть картины, которая и не должна была стоять на месте. Твёрдая часть в это время не колебалась вовсе: связь избытка калорий с набором веса, вред курения, вред избытка алкоголя. О ней просто не писали, потому что она давно не новость.

Почему «неизвестно» не отговорка

Теперь главное утверждение урока. Признание неопределённости есть свойство работающей проверки, а не её слабость. Чтобы честно сказать «неизвестно», нужен способ отличать известное от неизвестного, и этот способ и есть научный метод.

У того, кто ничего не проверяет, такой трудности не возникает вовсе. Уверенный ответ у него найдётся на любой вопрос, потому что дать его ничто не мешает. Требуя определённости там, где её нет, вы получаете не определённость, а того, кто готов её изобразить.

Здесь же лежит причина, по которой шарлатанство звучит убедительнее медицины. Оно свободно от оговорок, интервалов и статусов, а честный ответ всегда с ними. Разница в громкости означает разницу не в знании, а в наличии проверки.

У честного ответа при этом есть цена, и её стоит назвать. Он хуже запоминается, хуже пересказывается и проигрывает в борьбе за внимание. Область, которая его даёт, выглядит слабее той, которая не даёт, хотя дело обстоит ровно наоборот. Бытовые мифы из пятого модуля тем и сильны: у них ответ заготовлен заранее и на любой вопрос.

И вторая половина того же правила, без которой первая читается неверно. Неопределённость распределена неравномерно, и незнание в одном месте не отменяет знания в другом. То, что пороги скрининга спорны, ничего не говорит о связи курения с раком лёгкого.

Как граница сдвигается

Неопределённость не вечна: часть её со временем убирают, и делают это несколькими способами. Первый способ состоит в предварительной регистрации исследований и обязательной публикации результатов. Нужна она затем, чтобы неудачные работы не исчезали, а обзор литературы не завышал эффект.

Вторым способом служит систематический обзор, сводящий все работы по вопросу по объявленным заранее правилам. Нередко он заканчивается фразой «данных недостаточно для вывода», и это не пустая работа. Установить, что вопрос открыт, тоже значит получить результат, и он останавливает поток уверенных заявлений.

Третий способ самый прямой и самый редкий: проверить сравнением с имитацией то, что казалось очевидным. Так устроена пара исследований о стентировании при стабильной стенокардии: первое разницы с имитацией не нашло, второе при изменённом дизайне нашло улучшение симптомов, и разобраны обе работы в уроке 8.

Вывод из этой пары стоит сформулировать точно. Граница известного сдвинулась не оттого, что вмешательство изменилось, а оттого, что изменились вопрос и участники. Что из этого следует для конкретного человека, решает врач вместе с ним и зависит от случая.

Заметьте, чего в этом списке нет. Границу не двигают ни повторение прежнего вывода, ни новый обзор тех же наблюдений, ни уверенность говорящего. Двигает её только новое сравнение или честно установленное «данных пока не хватает».

Что делать с открытым спором

Практический вывод у урока есть, и к скепсису он не сводится. Первое: вопрос «насколько твёрдо это известно» стоит задавать наравне с вопросом о дизайне. Ответов бывает три вида, и они разобраны в начале урока.

Второе: открытый спор не означает паралича. Решения принимаются и при неполных данных, иначе их не принимали бы вовсе, потому что полных данных не бывает. Разница в том, что при открытом споре приоритеты конкретного человека весят больше, чем при закрытом.

Третье, и это ответ на вопрос из прошлого урока. Услышав от врача «надёжных данных нет», вы получили не отказ, а точное описание положения. Дальше решение принимается вместе с ним, с учётом того, что известно и что нет. Уверенный ответ на этом месте понравился бы больше, а стоил бы дороже.

Как это выглядит, проще всего увидеть на той женщине сорока пяти лет. Ей не скажут «идите обследоваться» и не скажут «не надо»: ей назовут, что известно твёрдо, где проходит спорная часть и чем она рискует в обе стороны. Дальше вес расставляет она сама, и два разных решения при одних и тех же числах будут одинаково разумными.

Есть и приём для разговора, который экономит время обеим сторонам. Спрашивать стоит не «что лучше», а «что здесь известно твёрдо, а что нет»: у второго вопроса ответ есть почти всегда. Он же сразу показывает, где решение зависит от данных, а где от ваших приоритетов.

Что дальше

Мы прошли по трём видам незнания и по трём местам, где спор открыт. Осталось собрать курс целиком: что в нём отменено, что устояло и где спор продолжается. Урок 24 сводит это вместе.

Там же выяснится главное про получившийся список: прочитать его можно двумя способами, и один из них перечёркивает всё остальное. Заодно вернётся история стентов, у которой оказался третий акт, как лучший довод против поспешных итогов.

Вопросы для самопроверки

Что читать

• Cochrane Library, резюме обзоров с выводом о недостаточности данных: Полезно прочесть несколько таких резюме подряд. Видно, как выглядит честно установленный открытый спор и чем он отличается от умолчания.
• Курс школы «Статистика», уроки о доверительных интервалах: Аппарат, которым неопределённость измеряют: почему широкий интервал означает «мы почти ничего не знаем». Дополнение к этому уроку, а не условие его понимания.