Скрининг: польза и вред обследований

Почему у каждой программы обследований свой ответ и почему страны считают по-разному

Скрининг это обследование людей без жалоб ради раннего обнаружения болезни, и решение о программе собирают как счёт в две колонки. В колонке пользы стоят предотвращённые смерти от болезни, в колонке вреда ложные тревоги, напрасные процедуры и гипердиагностика, а при низком исходном риске ложных тревог на одну спасённую жизнь приходится больше. В британском исследовании приглашение на одну сигмоидоскопию за семнадцать лет предотвратило примерно три смерти от рака толстой кишки на тысячу приглашённых.

Взвешивание пользы и вреда программы скрининга. Зависимость счёта от исходного риска (тот же механизм, что у NNT). Открытый спор о порогах и промежутках · 24 мин · обновлено 01.10.2026

Женщине пятидесяти семи лет приходит по почте приглашение на обследование кишечника. Соседке сорока лет такого письма нет, хотя болезнь случается и в сорок. Прибор один и тот же, болезнь одна и та же, а зовут не всех, и это не оплошность почты.

За приглашением стоит счёт, которого в самом письме не видно. Кто-то посчитал, скольким людям такое обследование спасёт жизнь и скольких оно напрасно проведёт через тревогу, повторные проверки и процедуры. Для пятидесяти семи лет счёт сошёлся в пользу приглашения, а для сорока нет, и дело тут не в приборе.

Отсюда видно, что вопрос «нужен ли скрининг» задан неправильно. Спрашивать надо про конкретную программу: для этой болезни, этим способом, у людей такого-то возраста и риска, с таким-то промежутком между проверками. Ответы на такие вопросы бывают разными, и часть из них звучит как уверенное «да».

Этот урок о том, как такой счёт устроен. Списка «кому и когда» здесь не будет: список был бы назначением, а курс не назначает. Будет устройство весов, на которых программу взвешивают, и разбор того, почему одни и те же данные дают разный ответ в разных странах. Заодно выяснится, что из уроков 10 и 11 не следует ни «скрининг вреден», ни «обследоваться не надо».

Две колонки

Решение о программе собирают как счёт: в одной колонке польза, в другой вред. Обе колонки считают в людях, на одинаковом числе обследованных и за одинаковый срок. Пока обе не заполнены, сравнивать нечего, и любое обсуждение сводится к впечатлениям.

В колонке пользы стоит одно число, и оно меньше, чем обычно думают. Это количество смертей от болезни, которых программа не допустила, в расчёте на столько-то тысяч обследованных за столько-то лет. Всё прочее туда не идёт: ни число найденных случаев, ни доля ранних стадий, ни выживаемость.

Почему туда не идёт всё прочее, объяснил урок 11. Число найденных случаев растёт от самого факта поиска, а выживаемость улучшается от переноса даты диагноза. Обе величины поднимаются даже тогда, когда программа не спасла никого, и потому в счёт не берутся.

В колонке вреда чисел несколько, и все они настоящие. Ложные тревоги: обследование указало на болезнь, которой нет, и человек прошёл через повторные проверки и недели ожидания. Напрасные процедуры, у которых есть собственные осложнения. И гипердиагностика с последующим лечением болезни, которая не стала бы опасной.

У двух колонок разное распределение по людям, и это стоит заметить отдельно. Польза достаётся немногим, и заранее неизвестно кому: спасённый не знает, что он спасённый. Вред расходится широко и достаётся в том числе тем, у кого ничего не нашли.

Есть и то, что в счёт обычно не попадает, хотя существует. Время, деньги, тревога и отвлечённые на программу силы здравоохранения. Считать это труднее, чем смерти и биопсии, но делать вид, что этого нет, значит завышать пользу.

Как выглядит такой счёт

Дальше идёт пример счёта на условных числах. Числа придуманы для того, чтобы стала видна арифметика, и не относятся ни к какой существующей программе. Настоящие числа для настоящей программы берут из рандомизированных сравнений, и для разных болезней они разные.

Условная программа: тысяча человек, десять лет.
Предотвращено смертей от болезни: 2.
Получили ложную тревогу хотя бы раз: 100.
Прошли процедуру, которая ничего не нашла: 30.
Получили диагноз и лечение болезни, которая не стала бы опасной: 4.
На одну предотвращённую смерть: 50 ложных тревог, 15 напрасных процедур, 2 человека с лишним диагнозом.

Прочтите нижнюю строку внимательно, потому что решение принимают именно в таком виде. Ради одной спасённой жизни программа проводит через ложную тревогу пятьдесят человек, а через ненужное лечение двоих. Стоит ли это того, из самих чисел не следует: это уже вопрос о том, как взвешивать разные исходы.

Что меняется вместе с исходным риском

Теперь возьмём то же самое обследование и применим его к людям, у которых болезнь встречается в пять раз реже. Прибор тот же, порядок тот же, врачи те же. Меняется единственное: сколько среди обследованных действительно больных.

То же обследование там, где болезнь в пять раз реже.
Чтобы предотвратить те же 2 смерти, обследовать придётся 5000 человек.
Ложных тревог за это время: 500. Они случаются со здоровыми, а здоровых стало больше.
Напрасных процедур: 150.
Лишних диагнозов: те же 4. Болезнь впятеро реже, зато обследованных впятеро больше.
На одну предотвращённую смерть: 250 ложных тревог, 75 напрасных процедур, 2 человека с лишним диагнозом.

Разница между двумя счетами не в качестве обследования, а в арифметике. Смерти, которые можно предотвратить, бывают только у больных, поэтому колонка пользы падает вместе с частотой болезни. Ложные тревоги случаются со здоровыми, а здоровых в группе с низким риском больше, поэтому эта строка не падает.

Со строкой лишних диагнозов выходит третий случай, и её стоит разобрать отдельно. Лишний диагноз возможен только у больного, значит на каждого обследованного их стало впятеро меньше. Но обследовать пришлось впятеро больше людей, и в итоге тех и других оказалось поровну: четверо и там, и там. Падает доля, а не число.

Возраст в таком счёте служит способом узнать риск, а не самостоятельным условием. Для большинства болезней вероятность заболеть растёт с годами, и потому одна и та же программа в разном возрасте даёт разные колонки. Добавьте сюда семейную историю и прочие обстоятельства, и станет видно, почему счёт сводят для человека, а не для всех сразу.

Стоит заметить и обратную сторону той же арифметики. Там, где болезнь встречается часто, счёт разворачивается в пользу программы: спасённых становится больше, а ложные тревоги остаются примерно на прежнем уровне. Число само по себе не хорошее и не плохое, пока не сказано, у кого считали.

Арифметика эта в курсе не новая. Урок 5 показал её на лекарствах: одно и то же вещество требует пролечить около двадцати человек при высоком исходном риске и около пятисот при низком. Разница только в том, что у программы обследований колонка вреда длиннее: к осложнениям лечения добавляются ложные тревоги и гипердиагностика, которых у таблетки нет вовсе.

Отсюда главный вывод урока. Одна и та же программа бывает разумной для одних людей и бессмысленной для других, и происходит это без всякой перемены в самой программе. Именно поэтому «чем раньше и чем всех подряд, тем лучше» не работает как общее правило.

Счёт с настоящими числами

Оба счёта до сих пор выходили не в пользу программы, и это не случайность подбора. Условный пример можно построить в любую сторону, поэтому он показывает механизм и ничего не доказывает. Значит, нужна настоящая работа с настоящими числами, и разобрать её надо так же подробно.

Британское исследование одноразовой сигмоидоскопии, опубликовано в Lancet в 2017 году. Дизайн: рандомизированное сравнение, распределение два к одному. Участников около ста семидесяти тысяч, все в возрасте от 55 до 64 лет: 112 936 в группе сравнения и 57 098 в группе приглашения на одно-единственное обследование. Медиана наблюдения составила 17,1 года.

Измеряли то, что по правилу прошлого урока и говорит о пользе: заболеваемость раком толстой кишки и смертность от него. Выживаемость не измеряли вовсе. Именно это и делает работу пригодной для ответа на наш вопрос.

Прежде чем читать результат, надо заметить устройство групп. Их размеры различаются примерно в два раза, поэтому сравнивать между группами сырые числа умерших нельзя. Сравнивают частоты, и единицей счёта здесь служит человеко-год: один человек, пробывший под наблюдением один год. Сто человек за год и десять человек за десять лет дают одинаковые сто человеко-лет. Единица нужна там, где люди наблюдаются разное время, и сводит их на общий знаменатель.

Теперь сам результат. Заболели раком толстой кишки 3253 человека в группе сравнения и 1230 в группе приглашения. В пересчёте на сто тысяч человеко-лет это 184 случая против 137.

Умерли от этой болезни 996 человек против 353. В пересчёте выходит 56 смертей против 39 на сто тысяч человеко-лет, то есть на 17 смертей меньше. Отсюда получается и счёт в людях. Семнадцать смертей на сто тысяч человеко-лет приходятся на один год наблюдения. За семнадцать лет набегает около трёхсот на сто тысяч человек, то есть примерно трое на каждую тысячу приглашённых.

Теперь то же самое в относительных числах: смертность от болезни оказалась ниже примерно на тридцать процентов. Это второе число и попадает обычно в заголовок. Приводить его без первого нельзя: «смертей на тридцать процентов меньше» и «трое на тысячу за семнадцать лет» описывают один результат, а впечатление производят разное.

У этой работы есть второй подарок, и он прямо продолжает урок 3. Считать результат можно двумя способами. При первом считают по приглашению: в группу засчитывают всех, кому послали письмо, включая тех, кто не пришёл. При втором считают по пришедшим, то есть только тех, кто на обследование явился.

Числа выходят разные. Из приглашённых пришли 40 621 человек, то есть 71 из каждых ста. Если считать по одним пришедшим, смертность от болезни оказывается ниже на 41 процент, а заболеваемость на 35. Если считать по приглашению, как распределил жребий, выходят те самые тридцать процентов, и абсолютная пара к ним уже названа: трое на тысячу за семнадцать лет.

Крупнее не значит вернее. Пришедшие отличаются от не пришедших не только тем, что пришли: они внимательнее к себе, чаще следуют советам врача, в среднем здоровее. Счёт по пришедшим приписывает программе и эти различия тоже, а счёт по приглашению защищён жребием. Поэтому в отчёт идёт число поменьше, и это признак строгости, а не скромности.

Теперь вторая колонка, без которой первая ничего не значит. Правило названо в начале урока: пока обе не заполнены, сравнивать нечего. Держаться его придётся и здесь, даже если вывод выйдет неудобным.

Одну строку вреда, гипердиагностику, работа закрывает своими же числами. Заболеваемость в группе приглашения оказалась ниже, а не выше: 137 случаев на сто тысяч человеко-лет против 184. Программа, находящая в основном неопасное, дала бы обратную картину: случаев больше, а смертей столько же. Значит, лишние находки если и были, то перевесить не могли.

Остальные строки этой колонки курс числами не заполняет, и признать это честнее, чем обойти. Курс не называет, сколько приглашённых получили ложную тревогу, скольким понадобилась дополнительная процедура и сколько было осложнений у самого обследования. Неназванное не значит нулевого: строка не пустая, а неизвестная. Процедура с введением инструмента не бывает совсем без риска, и молчание об этой строке завышает пользу, о чём предупреждал первый раздел урока.

Отсюда точная формулировка того, что здесь показано. Показана колонка пользы, и показана в людях: заболеваемость ниже, смертность от болезни ниже, а в счёте трое на тысячу за семнадцать лет. Вторая колонка названа, но не сосчитана, и потому «счёт сведён» было бы преувеличением. Сказать можно ровно одно: у этой программы польза не предполагается, а показана, причём тем способом, который прошлый урок назвал единственным.

Заметьте напоследок, на какой вопрос эта работа ответила и на какой нет. Она ответила: у этих людей и за эти семнадцать лет приглашение оставило меньше смертей от болезни. Она не ответила, с какого возраста звать, как часто повторять и что было бы у людей другого риска. Тут и проходит граница между «выдержало» и «спор открыт».

Почему страны считают по-разному

Теперь становится понятно то, что со стороны выглядит скандалом. Рекомендации по одной и той же программе в разных странах расходятся: где-то её включают в общий порядок с одного возраста, где-то с другого, где-то не включают вовсе. Данные при этом у всех одни и те же.

Расходятся не факты, а веса. Вопрос о том, сколько ложных тревог считать приемлемой платой за одну спасённую жизнь, не медицинский, а ценностный, и разные системы отвечают на него по-разному. К этому добавляются разная частота болезни в населении и разные возможности здравоохранения.

Отсюда же понятно, почему готовое решение нельзя просто перенести из страны в страну. Программа, у которой в одном населении на спасённую жизнь приходится пятьдесят ложных тревог, в другом населении может давать двести пятьдесят. Перенесённая рекомендация выглядит той же самой, а счёт под ней уже другой.

Полезно заметить, что спор ведётся открыто. Рабочие группы публикуют не только вывод, но и то, из чего он собран: какие работы взяты, как оценено их качество, какие числа положены в обе колонки. Прочитать это может кто угодно, и именно так устроено честное расхождение.

Признать такое положение дел неприятно, зато полезно. Расхождение рекомендаций не означает, что кто-то ошибается или что-то скрывает. Оно означает, что часть вопроса лежит за пределами данных, и данные её не решают. Как из работ вообще собирается строчка в рекомендации и почему такие документы меняются, разбирает урок 21.

Что здесь остаётся спорным

Спорнее всего в этой теме не польза как таковая, а настройки программы. Каков порог, при котором находку считают находкой? С какого возраста программу начинают и когда останавливают? Какой промежуток держат между проверками? Каждый из этих рычагов двигает обе колонки сразу, и как это выходит с промежутком между проверками, показал урок 10.

Разберём подробнее один из них: порог. Опустите его, и обследование станет замечать более мелкое и более раннее: часть таких находок окажется опасной, а часть той самой незначащей. Поднимите порог, и вместе с лишними диагнозами уйдёт часть настоящих.

Где проходит наилучшая настройка, для многих программ до сих пор не установлено. Это честное состояние знания, а не чей-то недосмотр: чтобы сравнить два промежутка, нужно рандомизированное сравнение на десятки тысяч человек и на много лет. Такие работы делают редко, и потому спор остаётся открытым.

Чего курс не делает

Осталось сказать прямо то, ради чего написан весь модуль. Курс не советует обследоваться и не советует не обследоваться: он объясняет, из чего складывается ответ, и показывает, почему общего ответа не бывает. Составить список «кому и когда» может только тот, кто знает вашу историю, ваш возраст и ваш риск, и решение это принимается вместе с врачом.

Что курс даёт, так это язык для разговора. Спросить, велика ли польза в людях, а не в процентах. Спросить, что стоит в колонке вреда. Спросить, откуда взяты числа и было ли сравнение с жребием. Урок 22 разбирает такой разговор целиком и объясняет, почему он не спор, а общее решение.

Что дальше

Модуль о скрининге закончен, и уложить его можно в три утверждения. Гипердиагностика означает верный диагноз ненужной болезни, и она существует. Выживаемость улучшается почти сама, а о пользе говорит смертность. Решение принимается по конкретной программе, а не по общему правилу.

Дальше курс на время оставляет доказательства и берётся за тело. Чтобы разбирать заявления о детоксе, иммунитете и обмене веществ, нужен небольшой запас сведений о том, как тело устроено. Урок 13 начинает с гомеостаза, то есть способности организма возвращать свои показатели обратно.

Вопросы для самопроверки

Что читать

• USPSTF, рабочая группа по профилактике США: рекомендации по скринингу с уровнями доказательности: Интересна не сама рекомендация, а её обоснование: видно, какие работы взяты, как оценено их качество и что положено в колонку вреда. Читать стоит как образец устройства такого документа, а решение о собственных обследованиях принимается с врачом.
• Курс школы «Статистика», уроки об условной вероятности: Аппарат, объясняющий, почему в группе с редкой болезнью большая часть срабатываний обследования оказывается ложной. Здесь этот вывод взят готовым, а там разобрано, откуда он берётся.