Стентирование при стабильной стенокардии
Как два безупречных исследования одного вмешательства дали разные ответы и почему оба верны
Стентирование сосудов сердца при стабильной стенокардии, по данным трёх исследований, жизнь не продлевает и лекарств не заменяет, но при недостаточной лекарственной терапии облегчает симптомы сверх эффекта плацебо. В COURAGE смерть или нефатальный инфаркт случились примерно у 190 человек из тысячи со стентом поверх лекарств и у 185 на одних лекарствах. ORBITA не нашла прироста времени нагрузочной пробы у людей на препаратах, а ORBITA-2 с отменой лекарств нашла улучшение симптомов против имитации.
COURAGE, NEJM, 2007. ORBITA, Lancet, 2018 (онлайн в ноябре 2017). ORBITA-2, NEJM, 2023 · 26 мин · обновлено 01.10.2026
После урока вы сможете
- Пересказывать историю стентирования при стабильной стенокардии тремя актами с датами и числами
- Называть, чем ORBITA и ORBITA-2 различались по включению участников и по измеряемому исходу
- Формулировать итог целиком, а не половинками, и понимать, почему короткого ответа тут нет
- Видеть общее правило: дизайн исследования определяет полученный ответ
Человек поднимается по лестнице и на третьем пролёте останавливается: в груди тяжесть, которая проходит за минуту покоя. Снимок показывает сужение в артерии сердца. Дальше следует шаг, кажущийся самоочевидным: расширить суженное место и поставить туда каркас, который не даст ему сузиться снова.
Так рассуждали не только пациенты. Логика выглядела настолько прочной, что вмешательство разошлось широко и быстро. Проверять очевидное обычно приходит в голову позже, чем следовало бы.
Дальше случилось редкое: этот вопрос проверяли трижды, с 2007 по 2023 год, и каждый раз ответ получался другой. Урок разбирает все три работы по порядку. К концу станет видно, что менялись не стенты, а вопрос, который им задавали.
Скорее всего, вы уже слышали эту историю в одной из двух коротких версий. Либо «стенты спасают жизнь», либо «стенты оказались пустышкой». Обе версии собраны из настоящих результатов, и обе неверны. Точный ответ длиннее и держится сразу на трёх оговорках.
Четыре шага, из которых спорен последний
Объяснение, на котором держалась практика, укладывается в четыре шага. Артерия сужена, крови к мышце сердца поступает меньше, при нагрузке возникает боль. Расширьте сужение, и боль уйдёт, а заодно, наверное, не случится инфаркта.
Первые три шага никто не оспаривает: сужение видно на снимке, а связь боли при нагрузке с ним закономерна. Спорным оказался четвёртый, в котором из «расширили» выводится «человеку стало лучше и он проживёт дольше». Именно этот шаг и проверяли три исследования подряд.
Третий шаг отличается от четвёртого так же, как понятный механизм отличается от проверенного исхода. Первый говорит, почему вмешательство могло бы помогать. Второй отвечает, помогает ли оно, и ответ приходится добывать отдельно. В зазоре между этими двумя шагами и живёт большинство медицинских разворотов.
Аналогия с трубой напрашивается сама и потому опасна: сужение в ней соответствует засору, а стент прочистке. Ломается она вот где. У трубы исход и есть проходимость: если прочистили, задача решена и проверять больше нечего. У человека исход другой (сколько он прожил и как себя чувствует), и проходимость его не гарантирует. Поэтому мерить приходится сам исход, а не картинку на снимке.
Акт первый: COURAGE, 2007
Первую проверку устроили рандомизированным сравнением двух подходов. Включали людей со стабильной стенокардией и сужением не менее 70 %, всего 2287 человек. Одним доставалась лекарственная терапия плюс стентирование (таких было 1149), а другим одна лекарственная терапия (таких 1138).
Измеряли то, что важно человеку: смерть от любой причины или нефатальный инфаркт. Слово «нефатальный» теряют при пересказе, а оно тут не лишнее: смертельные исходы уже посчитаны первой половиной, и складывать их дважды было бы нечестно.
За наблюдение с медианой 4,6 года такой исход случился примерно у 190 человек из тысячи в группе стентирования и у 185 из тысячи в группе одних лекарств. Медиана, а не среднее: половина участников наблюдалась дольше этого срока, половина меньше. Сами доли получены расчётной оценкой, а не простым делением: в сыром виде это 211 случаев из 1149 и 202 из 1138.
Значит, стентирование поверх лекарств жизнь не продлевало и инфарктов не предотвращало. Для практики это был удар, потому что вмешательство делали в том числе ради этого. Обратите внимание и на направление разницы: она не в пользу стентирования, хотя и слишком мала, чтобы что-нибудь означать.
А вот по симптомам стентирование выигрывало, но выигрыш таял. Людей без стенокардии в группе стентирования было больше на первом году (66 % против 58 %) и на третьем (72 % против 67 %), а к пятому разница исчезла: 74 % против 72 %. Лекарственная группа догнала.
Эта тающая разница и есть главное, что стоит унести из первого акта. Имитации в COURAGE не было: все знали, кому поставили стент, а о том, стало ли легче, сообщает сам пациент. Ожидание сильнее всего сразу после процедуры и слабеет со временем. Затухание выглядит ровно так. Доказать это COURAGE не мог, а мог только показать, что вопрос остался открытым.
Акт второй: ORBITA, 2018
Через десять лет такое сравнение провели. В ORBITA 230 человек прошли шестинедельную фазу подбора лекарственной терапии, и по её итогам жребий развёл 200: 105 на стентирование, 95 на имитацию процедуры. Ослепление было двойным: ни пациент, ни оценивавший врач не знали, что сделано. Числом этой работы считается 200, а не 230, потому что включённые и рандомизированные идут разными строками.
Три обстоятельства этой работы важнее всего прочего, и как раз их обычно не пересказывают. Первое: все участники получали антиангинальные препараты, то есть лекарственная терапия у них работала. Второе: измеряли прирост времени нагрузочной пробы (насколько дольше человек выдерживает на дорожке до появления симптомов).
Третье обстоятельство и есть то самое, которым работе возражают чаще всего. Брали только однососудистое поражение: сужение не менее 70 % в одной артерии, а сужение от 50 % во второй уже было поводом человека не включать. Про людей с двумя и тремя суженными сосудами ORBITA не говорит ничего, а таких немало.
Прироста времени пробы не нашли. Вывод авторов был осторожным: заметная часть привычного облегчения после стентирования может приходиться на саму процедуру, а не на её содержание. Заголовки оказались куда смелее вывода и сообщили, что стенты не работают.
Впечатление работа произвела ещё и потому, что была первой в своём роде. Стентирование до неё с имитацией не сравнивали ни разу: сравнивали с лекарствами, но не с пустой процедурой. И первое же слепое сравнение показало, что часть привычного облегчения держится не на содержании вмешательства.
Про год стоит сказать отдельно, потому что его пишут по-разному. Работа появилась в сети в ноябре 2017 года, а в бумажном выпуске Lancet вышла в 2018-м, и обе даты верны. Ссылка на 2017 год встречается чаще, и путаницы в ней нет. Есть только повод проверять, о какой из двух дат речь.
Авторы написали, что прироста времени пробы не нашли у людей, уже получающих препараты. Газеты написали, что стентирование бесполезно. Второе утверждение шире первого сразу в две стороны: оно распространяет результат и на других пациентов, и на другие исходы, которых работа не измеряла. Через шесть лет обе прибавки оказались существенными.
Акт третий: ORBITA-2, 2023
Третья работа взялась ровно за то место, куда пришлись возражения. Дизайн изменили в двух точках, и обе поменяли смысл вопроса. Участников было 301: 151 достался стент, а 150 имитация процедуры. Ослепление снова было двойным. Брали людей с объективными признаками ишемии.
Первое изменение касалось не того, кого взяли, а того, что с людьми сделали. Антиангинальные препараты отменяли всем перед жребием и две недели смотрели, как идут симптомы без них. Строку эту легко перепутать со строкой «кого включали», а она из другого столбца: не свойство отобранных людей, а действие протокола.
Разница тут не словесная. «Брали людей, которые лекарств не принимают» означало бы, что таких искали и нашли. «Лекарства отменили всем» означает, что работа изучает стент в положении, которое сама и создала, то есть при недостаточной лекарственной терапии. Вывод переносится именно на это положение, а не на всех, кто лекарств не пьёт.
Второе изменение касалось того, что измеряли. Не время на дорожке, а балл симптомов стенокардии по шкале от 0 до 79: составной показатель, куда входят число приступов за день, число антиангинальных препаратов в этот день и клинические события. Вышло 2,9 против 5,6 в пользу стентирования, отношение шансов 2,21 при интервале от 1,41 до 3,47.
Число приступов при этом было побочной величиной, а не главным исходом (0,3 против 0,7 в день), и сказать «измеряли число приступов» неверно. Главный исход объявляют до начала работы, и на нём держится вывод. Побочных измерений бывает много, и какое-нибудь из них покажет разницу случайно. Разворот, стало быть, развернулся, но по составному баллу, а не по счёту приступов.
Почему ответы разошлись
Обе работы с имитацией сделаны строго: обе рандомизированные, обе слепые, обе с честно объявленным исходом. Значит, объяснять расхождение качеством нельзя, и остаётся единственное объяснение: они отвечали на разные вопросы. Разошлись ровно две строки: в каком положении был человек и что у него измеряли.
В ORBITA спрашивали: добавляет ли стент что-нибудь человеку, у которого лекарства уже работают и сужен один-единственный сосуд. Ответ по приросту времени пробы: не добавляет. В ORBITA-2 спрашивали: помогает ли стент тому, у кого лекарства сняли протоколом. Ответ по баллу симптомов: помогает.
Ни одна из работ не отменяет другую, потому что между собой они не спорят. Так же устроено и большинство противоречий в медицинских новостях: два исследования расходятся не выводом, а вопросом. Найти место расхождения удаётся по тем же двум строкам.
Соблазн здесь один, и назвать его стоит прямо: объявить правой ту работу, которая новее. Приём удобный, но неверный: ORBITA-2 не отменила ORBITA, а спросила про других людей и про другой исход. Вот если бы вопрос повторили в точности, а ответ вышел другим, это была бы совсем иная история.
Цепочка вопросов, а не цепочка опровержений
Три работы удобно читать как три опровержения подряд, но устроены они иначе. Каждая следующая отвечала на вопрос, который предыдущая оставила открытым. Цепочка вышла не из отмен, а из уточнений.
COURAGE ответил на вопрос о жизни и инфарктах, а вопрос о самочувствии оставил открытым, потому что ослепления не было. ORBITA ответила на него для тех, у кого лекарства уже работают, и оставила открытым для остальных. ORBITA-2 взялась как раз за остальных.
Так и выглядит область, которая себя проверяет. Не «выяснили правду раз и навсегда», а «сузили вопрос и получили следующий». Раздражает такой порядок только тех, кто ждёт окончательных ответов раньше, чем они могут появиться.
Тренажёр: три карточки подряд
Три акта удобнее один раз увидеть подряд, чем прочитать по частям. Тренажёр урока открывает их по одному: сначала COURAGE, потом ORBITA, потом ORBITA-2. У каждой карточки видны три строки (дизайн, кого включали, что измеряли) и результат.
Смотрите не на результат, а на две средние строки. Первый акт: имитации нет, измеряют смерть и нефатальный инфаркт. Второй: имитация есть, пациенты на препаратах и с одним суженным сосудом, измеряют время пробы. Третий: имитация есть, препараты сняты протоколом, измеряют балл симптомов.
Когда открыт третий акт, тренажёр показывает итог целиком и предлагает пройти заново. Второй проход обычно полезнее первого: зная финал, легче заметить, в какой момент менялся вопрос. На это уходит минуты три, и они окупаются.
Заодно посмотрите на строку результата. У первых двух актов она отмечена одинаково, у третьего иначе, и отметка эта относится к ответу на заданный вопрос. К пользе стентирования вообще она не относится: такого вопроса ни одна из трёх работ не задавала.
Вывод целиком, а не половинками
Теперь можно собрать ответ, и собирать его надо целиком. Половинки этого вывода ходят по новостям сами по себе, и каждая по отдельности неверна. Вот полная формулировка.
При стабильной стенокардии стентирование не продлевает жизнь и не заменяет лекарств, но при недостаточной лекарственной терапии облегчает симптомы сверх эффекта плацебо.
Разберём фразу по частям, потому что каждая часть опирается на свою работу. «Не продлевает жизнь» следует из COURAGE: по смерти и нефатальному инфаркту разницы между группами не было. «Не заменяет лекарств» следует из ORBITA: там, где терапия работает, добавка стента прироста не дала.
«Облегчает симптомы сверх эффекта плацебо» следует из ORBITA-2: там, где лекарства сняли протоколом, балл симптомов после стентирования оказался ниже, чем после имитации. Уберите любую из трёх частей, и получится утверждение, которого ни одно исследование не поддерживает. Короткого верного ответа здесь просто нет, и это не уловка, а честное состояние дел.
Все три работы посвящены стабильной стенокардии, то есть состоянию, которое держится неделями и месяцами без ухудшения. На другие ситуации, при которых ставят стенты, эти исследования ответа не дают: таких пациентов они не включали. Кому и когда нужен стент, решение принимается врачом вместе с пациентом и зависит от обстоятельств конкретного случая.
Что этот сюжет говорит обо всём реестре
Между вторым актом и третьим не появилось нового знания о стентах. Появился другой вопрос, а вместе с ним другой ответ. Дизайн исследования определяет полученный ответ, и это главный вывод урока, который стоит унести дальше остальных.
Отсюда правило чтения реестра разворотов. Статус «отвергнуто» относится к утверждению в той форме, в какой его проверяли, а не к вмешательству вообще. Расширить его до «это не работает» значит повторить ошибку сторонников практики, только с обратным знаком.
И отсюда же предупреждение против удобного чтения всего курса. История стентов не показывает, что медицина всё врёт: она показывает область, которая трижды проверила собственное решение и каждый раз опубликовала результат, включая неудобный. Разворот, который сам развернулся, служит лучшим возражением и защитникам практики, и её разоблачителям.
И последнее, что стоит забрать из этого сюжета. Ни одна из трёх работ не была напрасной, хотя две из трёх ответили «различий нет». Отрицательный результат даёт такое же знание, как положительный, и он говорит, где искать не стоит.
Формулировка родилась из заголовков 2017 года и держится до сих пор. Она берёт результат, полученный у людей на работающей лекарственной терапии по одному показателю, и распространяет его на всех и на всё. ORBITA-2 показала, что при малом приёме препаратов ответ другой. В реестре курса у этого упрощения статус «сильно ослаблено».
Что дальше
Мы разобрали случай, где разворот развернулся из-за дизайна. Следующий урок берёт случай, где развернулось само разоблачение, и разошлись там не исходы, а люди. Речь пойдёт о гормональной терапии и о том, что произошло после 2002 года.
Сюжет этот сложнее стентов ровно в одном месте. Там результат по группе в целом оказался верным, но при этом не описывал точно ни одну из её частей. Как такое возможно и что с этим делать при чтении, разбирает урок 9.
Стенты в трёх актах
Одно вмешательство, три исследования, три разных ответа. Следите не за выводом, а за строчками «кого включали» и «что измеряли»: разворот тут сам развернулся.
Ключевые исследования
| COURAGE, стентирование при стабильной стенокардии, NEJM | 2007 | Рандомизированное сравнение без имитации процедуры: 2287 участников со стабильной стенокардией и сужением не менее 70 %, из них 1149 на стентирование поверх лекарственной терапии и 1138 на одну лекарственную терапию. Главным исходом считали смерть от любой причины или нефатальный инфаркт: за наблюдение с медианой 4,6 года это примерно 190 человек из тысячи против 185 из тысячи (расчётные оценки, сырые доли 211/1149 и 202/1138), то есть различий не было. Доля людей без стенокардии была выше в группе стентирования на первом году (66 % против 58 %) и на третьем (72 % против 67 %), а к пятому сравнялась (74 % против 72 %). Ослепления в работе не было. |
| ORBITA, Lancet (онлайн в ноябре 2017) | 2018 | Первое сравнение стентирования с имитацией процедуры при двойном ослеплении. В шестинедельную фазу подбора терапии включили 230 человек, рандомизировали 200: 105 на стентирование и 95 на имитацию. Брали только однососудистое поражение с сужением не менее 70 %, а сужение от 50 % в другом сосуде было критерием исключения. Все получали антиангинальные препараты. Главным исходом был прирост времени нагрузочной пробы: разница 16,6 секунды при интервале от −8,9 до 42,0, то есть различий не найдено. |
| ORBITA-2, NEJM | 2023 | Сравнение стентирования с имитацией при двойном ослеплении: 301 пациент с объективными признаками ишемии, из них 151 на стентирование и 150 на имитацию. Антиангинальные препараты отменяли протоколом всем перед рандомизацией. Главным исходом был составной балл симптомов стенокардии по шкале 0-79: 2,9 против 5,6, отношение шансов 2,21 (интервал 1,41-3,47). Число приступов было побочной величиной, а не главным исходом: 0,3 против 0,7 в день. |
Что подтвердилось, а что нет
COURAGE сравнил лекарственную терапию плюс стентирование с одной лекарственной терапией: 2287 человек со стабильной стенокардией и сужением не менее 70 %, 1149 против 1138. За наблюдение с медианой 4,6 года смерть или нефатальный инфаркт случились примерно у 190 человек из тысячи в первой группе и у 185 из тысячи во второй, то есть различий нет. Вывод относится к стабильной стенокардии: другие ситуации, при которых ставят стенты, эта работа не проверяла.
Упрощение выросло из ORBITA, где 200 рандомизированных пациентов на антиангинальных препаратах и с одним суженным сосудом сравнивали со стентом и с имитацией и не нашли прироста времени нагрузочной пробы. ORBITA-2 изменила две строки дизайна (препараты отменяли протоколом всем, а мерили составной балл симптомов по шкале 0-79) и улучшение нашла: 2,9 балла против 5,6, отношение шансов 2,21 при интервале от 1,41 до 3,47. Точная формулировка длинная: жизнь стентирование не продлевает и лекарств не заменяет, но при недостаточной лекарственной терапии облегчает симптомы сверх эффекта плацебо.
Отрицательный результат относится к тому дизайну, в котором получен: к этим участникам, к этому сравнению, к этому измеряемому исходу. Смените строку «кого включали» или строку «что измеряли», и ответ может оказаться другим, причём обе работы будут верными. История двух ORBITA даёт самый чистый пример: между ними изменились не стенты, а вопрос.
Термины
- стабильная стенокардияstable angina
- Боль или тяжесть в груди, возникающая при нагрузке и проходящая в покое. «Стабильная» означает, что картина держится неделями и месяцами без ухудшения.
- стентированиеcoronary stenting
- Расширение суженного участка артерии с установкой каркаса, который удерживает просвет открытым.
- антиангинальные препаратыantianginal drugs
- Лекарства, уменьшающие приступы стенокардии. В ORBITA участники их получали, а в ORBITA-2 их отменяли протоколом перед жребием, и ответы вышли разные.
- ишемияischaemia
- Нехватка кровоснабжения участка ткани. Объективные признаки ишемии были условием включения в ORBITA-2.
- нагрузочная пробаexercise stress test
- Проверка под нагрузкой: сколько человек выдерживает на дорожке или велотренажёре до появления симптомов.
- имитация процедурыsham procedure
- Вмешательство, воспроизводящее обстановку и ощущения настоящего, но без его сути. Самый строгий способ проверки для хирургии и манипуляций.
- дизайн исследованияstudy design
- Устройство проверки: кого включали, с чем сравнивали, что измеряли и кто знал о распределении. От него зависит, на какой именно вопрос получен ответ.
- применимостьexternal validity
- Степень, в которой вывод исследования переносится на людей за пределами его участников. Определяется тем, кого включали и кого исключали.
Практикум · Развести два исследования по трём строкам
Когда две работы об одном вмешательстве дают разные ответы, спор обычно идёт о том, какая из них правильная. Почти всегда правильны обе, а разошлись они дизайном. Упражнение учит находить место расхождения за несколько минут.
- Найдите тему, по которой встречаются противоположные заголовки: два сообщения об одном вмешательстве с разными выводами. Подойдёт медицинская или любая другая: механизм здесь одинаковый.
- Для каждого сообщения выпишите три строки: кого включали, с чем сравнивали, что измеряли. Если хотя бы одна строка не названа, отметьте это отдельно: чаще всего пропущена именно та, в которой всё дело.
- Сравните строки между собой и найдите ту, в которой работы разошлись. Чаще всего расхождение обнаруживается в первой или в третьей, а не в качестве исследования.
- Проверьте, что именно измеряли: то, что важно человеку, или величину, про которую считается, что она это предсказывает. Прирост времени пробы и число приступов не одно и то же, хотя обе величины касаются стенокардии.
- Напишите итог одной длинной фразой, в которой уместятся обе работы вместе с их оговорками. Если фраза выходит короткой и уверенной, вы что-то выбросили по дороге.
Вопросы для самопроверки
Что показало исследование COURAGE 2007 года?
- Что стентирование не повлияло ни на смерть и инфаркт, ни на симптомы стенокардии
- Что стентирование не снижало риск смерти и инфаркта, а выигрыш по симптомам таял
- Что лекарственная терапия при стабильной стенокардии опаснее стентирования сосудов
- Что стентирование продлевает жизнь людям со стабильной стенокардией и сужением артерии
Чем ORBITA-2 отличалась от ORBITA?
- Тем, что была рандомизированной, тогда как первая ORBITA только наблюдала за пациентами
- Тем, что имитацию процедуры в ней не делали и сравнивали стент с лекарственной терапией
- Тем, что участников в ней было на порядок больше, и потому её ответ считается надёжнее
- Тем, что препараты отменяли протоколом, а исходом был составной балл симптомов
Что означает фраза «дизайн исследования определяет ответ»?
- Что от того, кого включили и что измерили, зависит, на какой вопрос получен ответ
- Что результат исследования зависит прежде всего от того, кто за эту работу заплатил
- Что более позднее исследование по одной теме всегда точнее и отменяет предыдущее
- Что при плохо устроенной проверке результат получается случайным и повторить его нельзя
Какая формулировка итога верна?
- Стенты при стабильной стенокардии не работают и облегчения сверх имитации не дают
- Стенты при стабильной стенокардии продлевают жизнь, уменьшая число инфарктов и госпитализаций
- Жизнь стентирование не продлевает и лекарств не заменяет, но симптомы облегчает сверх имитации
- Стентирование облегчает симптомы, и облегчение это целиком объясняется эффектом плацебо
Зачем в ORBITA понадобилась имитация процедуры?
- Чтобы уменьшить число участников, которое нужно набрать для надёжного вывода
- Чтобы отличить действие стента от влияния самой процедуры на самочувствие
- Чтобы уравнять группы по возрасту, тяжести болезни и сопутствующим состояниям
- Чтобы измерить исход прибором, а не со слов самого пациента о его состоянии
Ответы и разбор открываются в самопроверке урока: она считает результат и отмечает урок пройденным. Пройти самопроверку.
Что читать
- ORBITA-2, The New England Journal of Medicine, 2023: Смотреть стоит не вывод, а раздел о том, кого включали и кого исключали. Именно там видно, чем эта работа отличается от предыдущей, и почему ответ вышел другим.
- Курс школы «Критическое мышление», уроки о том, как заявление расходится с источником: Тот же приём вне медицины: как вывод по дороге в новость становится шире, чем был. Дополнение к этому уроку, а не условие его понимания.