Психические расстройства и диагноз
Почему у психиатрического диагноза высокая надёжность и спорная валидность
Надёжность психиатрического диагноза высока, а валидность спорна: после операциональных критериев DSM-III (1980) разные специалисты приходят к одному диагнозу, но это не гарантирует, что категория отражает общий механизм или предсказуемое течение. Ни один из четырёх критериев ненормальности (дистресс, дисфункция, отклонение, риск) не работает в одиночку. Частая коморбидность служит доводом, что континуум нарезан на пересекающиеся категории.
MIT 9.00SC, Psychopathology I-II · Yale PSYC 110, L18-19 «Mental Illness» · 60 мин · обновлено 12.09.2026
После урока вы сможете
- После урока вы сможете объяснить, почему ни один из четырёх критериев ненормальности (дистресс, дисфункция, отклонение, риск) не работает в одиночку.
- Описывать устройство DSM-5-TR и уверенно различать надёжность и валидность диагноза.
- Читать цифры распространённости: понимать, что означает «пожизненная распространённость 46.4%» и чего она не означает.
- Изложить, что известно и что не известно о механизмах депрессии, тревожных расстройств и шизофрении.
- Формулировать диатез-стресс так, чтобы модель оставалась проверяемой, и объяснять, почему программа генов-кандидатов провалилась.
Прежде чем классифицировать, надо решить, что именно классифицируем. Клиническая психология опирается на четыре признака ненормальности, и каждый из них по отдельности отказывает. Дистресс (distress) означает субъективное страдание. Но мания переживается как подъём, а часть расстройств пищевого поведения ощущается как обретённый наконец контроль. И наоборот: горе после утраты причиняет огромное страдание, не будучи расстройством. Дисфункция (dysfunction) означает измеримое нарушение работы в учёбе, труде, отношениях: но нарушение бывает следствием бедности, дискриминации или телесной болезни, а немало людей с устойчивым диагнозом функционируют не хуже среднего.
Отклонение (deviance) сводится к статистической или нормативной редкости. Этот критерий хуже всех выдерживает проверку историей: гомосексуальность оставалась диагностической категорией DSM-II до середины 1970-х. Исследования, в том числе работы Эвелин Хукер, не обнаружили психологических различий с гетеросексуальными людьми. После этого правление APA в декабре 1973 года проголосовало за изъятие категории. Решение было оспорено и подтверждено референдумом членов ассоциации в апреле 1974 года. А изменение внесли в очередной тираж DSM-II, не дожидаясь DSM-III. Вывод не в том, что диагнозы устанавливаются голосованием, а в том, что признак «отличается от большинства» без критерия дисфункции превращает классификацию в перечень непопулярных особенностей. Четвёртый признак называют риском (danger): он важен для решений о срочной помощи, но как определяющий негоден, потому что подавляющее большинство людей с любым диагнозом не опасны ни для кого.
Работоспособная позиция требует конъюнкции, а не дисъюнкции. Расстройством называют устойчивый паттерн переживаний и поведения, который причиняет страдание или измеримо мешает функционировать, не сводится к культурной норме и не является ожидаемой реакцией на обстоятельства. Такое определение оставляет размытую границу, и это свойство предмета, а не небрежность формулировки. У артериального давления есть шкала и договорной порог на ней, а здесь порог тоже договорной, только шкала многомерна.
Как классификация стала операциональной
DSM-I (1952) и DSM-II (1968) описывали расстройства прозой, во многом на психодинамическом языке, и главная их проблема была не философской, а практической: два клинициста, глядя на одного пациента, называли разное. Переломом стал DSM-III (1980): явные операциональные критерии вместо теоретических предпосылок, многоосевая система, вытеснение психодинамической этиологии на периферию, а объём вырос до 265 категорий на 494 страницах. Дальше следуют DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000), DSM-5 (2013) и текстовая ревизия DSM-5-TR (март 2022). Параллельная линия ВОЗ: МКБ-11 принята в 2019 году и вступила в силу 1 января 2022 года.
Операциональный поворот дал надёжность (reliability). Критерий вида «не менее пяти симптомов из девяти на протяжении не менее двух недель» применяется процедурно, и разные специалисты чаще приходят к одному ответу. Без этого невозможны ни эпидемиология, ни рандомизированные испытания лечения, ни страховое покрытие, ни сопоставимость исследований между странами. Практическая ценность DSM именно в этом, а не в том, что руководство «описывает природу».
А валидности (validity) поворот не дал. Надёжность это согласие наблюдателей между собой, а валидность отвечает на вопрос, соответствует ли категория чему-то реальному: общему механизму, предсказуемому течению, специфическому ответу на лечение. Ни для одного диагноза в руководстве нет валидированного биомаркера.
Да и с самой надёжностью вышло неровно, и здесь нужна одна мера. Согласие двух специалистов нельзя мерить долей совпавших диагнозов: если диагноз редкий, они совпадут почти всегда, просто потому что оба чаще говорят «нет». Поэтому считают каппу, то есть долю совпадений, из которой вычтено совпадение, ожидаемое по случайности. Единица означает полное согласие, а ноль говорит о согласии на уровне подбрасывания монеты. В полевых испытаниях DSM-5 из 23 диагнозов с достаточными выборками пять дали каппу от 0,60 до 0,79, а девять от 0,40 до 0,59. Ещё шесть попали в диапазон 0,20-0,39, а три оказались ниже 0,20, то есть согласие было почти случайным. Категории DSM остаются работающими соглашениями о том, как называть наблюдаемое, а не открытыми сущностями.
Коморбидность, гетерогенность, произвольные пороги
Три технические проблемы категориального подхода стоит знать точно. Первая называется коморбидностью (comorbidity): соответствие критериям сразу нескольких категорий не исключение, а типичный случай. Если бы границы проходили по естественным «сочленениям», такое совпадение было бы редкостью, а когда оно становится правилом, разумнее предположить, что один континуум нарезан на пересекающиеся куски.
Вторая кроется в гетерогенности внутри категории. Большое депрессивное расстройство требует пяти симптомов из девяти: арифметически два человека с одинаковым диагнозом обязаны совпасть лишь по одному симптому. «MDD» не одно состояние, а обширное семейство состояний, и когда в исследовании сравнивают «пациентов с депрессией» с контролем, сравниваются очень разные выборки.
Третья состоит в произвольности порогов. При пяти симптомах расстройство есть, при четырёх нет. При двух неделях есть, при десяти днях нет. Пороги выбраны конвенционально, и их сдвиг заметно меняет распространённость. Из всего этого не следует, что диагноз надо отменить: он несёт коммуникацию между специалистами, эпидемиологию, доступ к помощи и юридическую защиту. Следует другое. Читать диагноз надо как рабочую этикетку с известными ограничениями, а не как объяснение.
Дэвид Розенхан опубликовал в Science работу «On being sane in insane places»: восемь здоровых «псевдопациентов» будто бы попали в 12 клиник, сообщив об одном симптоме, и все получили психиатрический диагноз. Работа реально повлияла на деинституционализацию и на переработку DSM. Позднейшее журналистское расследование и научный разбор установили: Розенхан нарушил собственный протокол, изложив развёрнутый шизофреноподобный нарратив вместо одного симптома, искажал в публикации цитаты из своей медицинской карты, исключил данные псевдопациента, чей опыт госпитализации оказался положительным, а из восьми участников удалось идентифицировать лишь трёх. Статус: отвергнуто, вероятная фабрикация. Вывод двойной, и обе половины важны: ненадёжность диагностики 1970-х была настоящей проблемой, но доказывать её следовало честными данными.
Альтернативы: RDoC, HiTOP, МКБ-11
RDoC (Research Domain Criteria) это исследовательская рамка NIMH, запущенная в 2009-2010 годах. Вместо категорий она предлагает изучать шесть доменов функционирования: негативной валентности, позитивной валентности, когнитивные системы, системы социальных процессов, системы возбуждения и регуляции и добавленные позже сенсомоторные системы. Каждый домен исследуется на нескольких единицах анализа (units of analysis), а ими служат гены, молекулы, клетки, нейросети, физиология, поведение, самоотчёт, экспериментальные парадигмы. Логика простая: если категории не соответствуют механизмам, начинать надо с механизмов.
За пятнадцать с лишним лет RDoC не дал клинически применимой альтернативы диагностике и в практике почти не используется. Критика двойная: биологический редукционизм и то, что «домены» столь же конвенциональны, как категории DSM. Как эвристика для исследований механизмов рамка полезна, а как замена руководству пока нет.
HiTOP строит эмпирически-иерархическую, размерную (dimensional) таксономию: симптомы группируются по наблюдаемым корреляциям в спектры, а спектры в более общие факторы, вплоть до общего фактора психопатологии p. Размерный подход снимает коморбидность конструктивно: у человека не набор ярлыков, а положение на нескольких шкалах. Цена состоит в потере удобного порога, а решения о госпитализации, оплате лечения и трудоспособности требуют именно порога. МКБ-11 занимает практическую позицию: категории сохраняются, потому что классификатор обслуживает здравоохранение и статистику, а не только теорию.
Сколько людей и что эти цифры не значат
Опорной оценкой для США служит National Comorbidity Survey Replication, собранная в 2001-2003 годах по критериям DSM-IV. Пожизненная распространённость любого расстройства равна 46,4 %. Медианный возраст начала: 11 лет для тревожных расстройств и расстройств контроля импульсов, 20 лет для расстройств, связанных с употреблением веществ, 30 лет для аффективных. Половина всех случаев начинается до 14 лет, а три четверти до 24. Двенадцатимесячная распространённость составляет 26,2 %: тревожные 18,1 %, аффективные 9,5 %, контроль импульсов 8,9 %, вещества 3,8 %. По тяжести насчитали 22,3 % серьёзных случаев, 37,3 % умеренных и 40,4 % лёгких.
Чтение этих чисел требует дисциплины. «Любое расстройство за жизнь» объединяет десятки категорий, включая единственный депрессивный эпизод и специфическую фобию. Пожизненная оценка не равна текущей: 46.4% против 26.2% за год. И 40.4% годовых случаев отнесены к лёгким. Отдельно: NCS-R это США, критерии DSM-IV, сбор данных 2001-2003 годов. Переносить цифру на другую страну и на DSM-5 нельзя, а межстрановые различия в исследованиях WHO World Mental Health велики и частично методологичны.
Для сопоставления возьмём две другие оценки. По более позднему американскому обследованию на 36 309 человек большое депрессивное расстройство по критериям DSM-5 даёт 10,4 % за год и 20,6 % за жизнь, при этом какую-либо помощь получали около 70 % лиц с пожизненным диагнозом. Глобально ВОЗ оценивает, что с психическим расстройством живёт почти каждый седьмой человек, около 1,1 млрд в 2021 году. Разброс между источниками информативен сам по себе: он показывает, насколько результат зависит от инструмента, порога и года сбора данных.
Три вещи, которые эта цифра не утверждает. Она не про текущее состояние: за последние 12 месяцев критериям соответствовали 26.2%, и 40.4% этих случаев классифицированы как лёгкие. Она не про одну болезнь: это объединение десятков категорий с разными порогами, и добавление или удаление категории меняет итог. Она не про человечество: оценка получена в США по критериям DSM-IV на данных 2001-2003 годов. Точный пересказ звучит скучно и потому редко попадает в новости: «в течение жизни значительная доля людей хотя бы однажды проходит через состояние, соответствующее критериям хотя бы одного расстройства, чаще всего лёгкого и преходящего».
Депрессивные и тревожные расстройства: что известно о механизме
Большой депрессивный эпизод не «плохое настроение», а синдром: сниженное настроение и (или) ангедония (anhedonia) плюс изменения сна, аппетита, психомоторики, концентрации, чувство вины или бесполезности, мысли о смерти. Порог требует не менее пяти признаков не менее двух недель, с нарушением функционирования. Течение обычно эпизодическое с высоким риском рецидива. Тяжесть измеряют самоотчётным PHQ-9 и клиническими шкалами HDRS и MADRS. Хроническую форму меньшей интенсивности называют персистирующим депрессивным расстройством.
Формула «депрессия это нехватка серотонина» как объяснение причины не подтвердилась. Систематический зонтичный обзор прошёл по шести направлениям: уровни серотонина и метаболита 5-HIAA в жидкостях тела, связывание рецепторов 5-HT1A, транспортёр SERT, депривация триптофана, ген SERT и взаимодействие гена со средой. Последовательных доказательств связи не найдено ни по одному. Крупнейшие генетические работы на выборках 115 257 и 43 165 человек связи не дают, а депривация триптофана не вызывает депрессии у большинства здоровых добровольцев. Возражения обязательны к упоминанию: методологию обзора оспорили и указали, что простая «серотониновая теория» давно не является позицией академической психиатрии.
Итог, который стоит унести: эффективность препарата и верность гипотезы о причине болезни остаются независимыми вопросами. Механизм действия антидепрессантов не установлен, а среди кандидатов называют нейропластичность, BDNF, нейрогенез в гиппокампе, сдвиг в обработке эмоциональной информации. Для практики это не мелочь. Объяснение «у вас химический дисбаланс» связано с более пессимистичным прогнозом и снижением чувства собственной агентности у пациентов, и это проверялось напрямую и воспроизводилось.
Тревожные расстройства (паническое, генерализованное, специфические фобии, социальное тревожное, агорафобия) различаются содержанием, но делят общую механику. Избегание снимает тревогу немедленно и потому подкрепляется. А вместе с этим оставляет прогноз опасности непроверенным. В DSM-5 ОКР и ПТСР выведены в отдельные главы. При ОКР навязчивость порождает компульсию, компульсия даёт краткое облегчение и тем усиливает цикл. ПТСР складывается из переживания события заново, избегания, гипервозбуждения и негативных изменений в мыслях и настроении. Существенно, что оно не является автоматическим следствием травматического события.
Причина: «депрессия вызвана снижением серотонина» не подтверждается ни по одному из шести направлений исследований, включая генетику на выборках свыше 100 000 человек. Работают ли препараты: да, устойчиво лучше плацебо (об этом урок 24). Насколько: средняя разница мала и сосредоточена в подгруппе. Смешение этих трёх утверждений порождает оба популярных перекоса, и «таблетка восполняет дефицит», и «раз дефицита нет, значит препараты бесполезны». Аналогия для запоминания: парацетамол работает не потому, что боль вызвана нехваткой парацетамола.
Шизофрения, биполярное расстройство и другие группы
Шизофрения описывается тремя классами симптомов: позитивные (галлюцинации, бред, дезорганизация речи и поведения), негативные (аволия, алогия, ангедония, аффективное сглаживание) и когнитивные (внимание, рабочая память, исполнительные функции). Часто есть продром, то есть период неспецифического снижения до первого психоза. По систематическому обзору 109 работ пожизненная распространённость в общей популяции составляет 0,62 % с интервалом 0,51-0,76. Оценка получена по 60 исследованиям на 20 910 871 человеке из 24 стран. В бездомных популяциях она доходит до 10,02 %.
Генетика здесь показательна дважды. По датскому национальному регистру близнецов наследуемость шизофрении оценена в 79 %, а конкордантность составила 33 % у монозиготных близнецов и 7 % у дизиготных. Оба числа верны и вместе означают вот что: вклад генов в популяционную дисперсию велик, но при идентичном генотипе второй близнец заболевает примерно в трети случаев. Уязвимость генами не определяется. Дофаминовая гипотеза в актуальной версии описывает не «избыток рецепторов D2», а пресинаптическую дисрегуляцию дофамина в стриатуме, конечный общий путь, к которому ведут разные генетические и средовые факторы. Отсюда связь с аберрантным приписыванием значимости, и отсюда же понятное ограничение антипсихотиков: они уменьшают позитивные симптомы и плохо помогают при негативных и когнитивных.
О стигме говорим с числами. Метаанализ 20 исследований на 18 423 людях с шизофренией и другими психозами даёт отношение шансов насилия 2,1 без коморбидного употребления психоактивных веществ и 8,9 при коморбидности. Отношение шансов говорит, во сколько раз выше шансы события в одной группе против другой, и это не то же самое, что «во столько же раз выше вероятность», а разница разобрана в уроке 24. Вывод авторов: большая часть избыточного риска опосредована именно употреблением веществ, а при коморбидности риск сопоставим с риском при употреблении веществ без психоза. При пожизненной распространённости меньше процента вклад этой группы в общий уровень насилия невелик. Вот что стоит помнить вместо стереотипа. По оценкам ВОЗ, люди с шизофренией умирают в среднем на девять лет раньше остальных, преимущественно от сердечно-сосудистых, метаболических и инфекционных болезней. Специализированную психиатрическую помощь при психозе получают лишь 29 %. И при этом как минимум один человек из трёх достигает полного выздоровления.
Коротко об остальных группах. Биполярное расстройство определяется не «сменами настроения», а наличием маниакального или гипоманиакального эпизода. Основу поддерживающего лечения составляют стабилизаторы настроения, прежде всего литий. Расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия, приступообразное переедание) ВОЗ оценивает в 16 млн человек в 2021 году. Расстройствами личности называют устойчивые с юности паттерны отношения к себе и другим, и здесь границы категорий валидированы хуже всего, а размерные модели наиболее уместны. Нейроразвитийные расстройства (расстройство аутистического спектра, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, интеллектуальные нарушения) начинаются в развитии и по природе размерны: диагноз отсекает участок непрерывного распределения.
Причины: диатез-стресс и цена простых объяснений
Рабочей рамкой причин служит диатез-стресс: устойчивая уязвимость плюс средовой стрессор, причём вне взаимодействия ни одна часть исход не предсказывает. Более широкая биопсихосоциальная модель полезна как напоминание об уровнях описания. Но её слабость известна: без указания механизмов и весов она вырождается в лозунг «всё влияет на всё». Работоспособную форму дают конкретные модели диатез-стресса с измеряемыми компонентами. Полезны и два понятия: эквифинальность (разные пути к одному исходу) и мультифинальность (один фактор риска даёт разные исходы).
Соблазн простого объяснения дорого обошёлся области. Полиморфизм 5-HTTLPR и другие «гены-кандидаты» депрессии, а также гипотезы «ген × среда» породили тысячи публикаций, и ни одна из восемнадцати исторических гипотез не подтвердилась при проверке на крупных выборках. Депрессия высокополигенна, эффекты отдельных вариантов ничтожно малы, а как устроен этот провал и чем его заменили, разобрано в уроке 6. Формула провала общая для всей психологии: малая выборка плюс гибкий анализ плюс публикация только значимых результатов равняется целой литературе об эффекте, которого нет.
Честный итог урока звучит так: о факторах риска, течении и лечении известно многое, а о механизмах мало. Это неприятно, но не даёт оснований ни для нигилизма («психиатрия ничего не знает»), ни для мистики. Эффективность лечения остаётся отдельным, эмпирически решаемым вопросом, и им занят следующий урок.
Перечисленные критерии написаны для клинического интервью и опираются на длительность, контекст, степень нарушения функционирования и исключение других причин, то есть на то, что человек не может надёжно оценить у себя сам. Узнавание отдельных признаков у себя или у близких не диагноз, а чтение списка критериев легко порождает и ложную тревогу, и ложное успокоение. Если что-то из описанного отзывается на собственном опыте, правильное действие одно: обратиться к специалисту, то есть к психиатру, клиническому психологу или врачу первичного звена. Курс даёт научную картину области, а не оценку вашего состояния и не рекомендации по лечению.
Ключевые исследования
| Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas & Walters | 2005 | NCS-R: пожизненная распространённость любого расстройства по DSM-IV в США 46.4%, а медианный возраст начала составляет 11 лет для тревожных, 20 для веществ и 30 для аффективных. |
| Hilker et al. | 2018 | Датский регистр близнецов: наследуемость шизофрении 79% при конкордантности MZ всего 33% и DZ 7%, а значит, гены не определяют исход. |
| Howes & Kapur | 2009 | Дофаминовая гипотеза, версия III: пресинаптическая дисрегуляция дофамина в стриатуме как конечный общий путь разных факторов риска. |
| Fazel, Gulati, Linsell, Geddes & Grann | 2009 | 20 исследований, 18 423 человека: OR насилия 2.1 без коморбидного употребления веществ и 8.9 при коморбидности, то есть избыточный риск в основном опосредован веществами. |
| Moncrieff, Cooper, Stockmann, Amendola, Hengartner & Horowitz | 2023 | Umbrella review шести направлений: убедительных доказательств связи депрессии со снижением серотонина нет (возражения у Jauhar et al., 2023). |
| Border, Johnson, Evans, Smolen, Berley, Sullivan & Keller | 2019 | Ни один из 18 исторических генов-кандидатов депрессии и ни одно взаимодействие ген × среда не подтвердились на крупных выборках. |
| Caspi et al. | 2014 | Общий фактор психопатологии p: структура расстройств лучше описывается иерархией размерностей, чем набором независимых категорий. |
| Regier et al. | 2013 | Полевые испытания DSM-5: межэкспертная надёжность 23 диагнозов, каппа от 0,60-0,79 у пяти категорий до значений ниже 0,20 у трёх, то есть согласие почти случайное. |
Что подтвердилось, а что нет
Розенхан нарушил собственный протокол, искажал в публикации цитаты из своей медицинской карты, исключил данные псевдопациента с положительным опытом госпитализации, а Кэхалан (2019) при исчерпывающем поиске идентифицировала лишь трёх из восьми заявленных участников. Статус: отвергнуто, вероятная фабрикация. Корректно говорить так. Работа реально повлияла на деинституционализацию и на переработку DSM, критика ненадёжности диагностики 1970-х была во многом обоснованной, но обоснованный вывод не оправдывает недостоверных данных. «Исследование изменило политику» не равно «исследование было верным».
Зонтичный обзор не нашёл последовательных доказательств ни по одному из шести направлений: уровни серотонина и его метаболита, связывание рецепторов, транспортёр, депривация триптофана, ген транспортёра, взаимодействие гена со средой. Крупнейшие генетические работы на выборках свыше ста тысяч человек связи не показывают. Возражения существенны: простая серотониновая теория давно не является позицией академической психиатрии, а методику самого обзора оспаривают. Держать в голове надо два независимых утверждения: причина депрессии не установлена, а эффективность антидепрессантов измеряется отдельно и от гипотезы о причине не зависит.
Согласие меряют каппой, то есть долей совпадений, из которой вычтено совпадение, ожидаемое по случайности. В полевых испытаниях DSM-5 из 23 диагнозов с достаточными выборками пять дали каппу от 0,60 до 0,79, а девять от 0,40 до 0,59: для большинства категорий согласие заметно выше случайного, и ровно оно сделало возможными эпидемиологию, испытания лечения и сопоставимость исследований между странами. Оговорки обязательны и стоят в тех же данных: шесть категорий попали в диапазон 0,20-0,39, а три оказались ниже 0,20, то есть согласие там почти случайное. И надёжность не валидность: она говорит, что специалисты называют одно и то же одинаково, и ничего не говорит о том, соответствует ли категория общему механизму.
Термины
- надёжность диагнозаinter-rater reliability
- Степень, в которой разные специалисты, оценивая одного человека, приходят к одному диагнозу. Операциональные критерии DSM-III повысили именно её.
- валидность категорииconstruct validity
- Соответствие диагностической категории чему-то реальному: общему механизму, предсказуемому течению, специфическому ответу на лечение. Высокая надёжность её не гарантирует.
- коморбидностьcomorbidity
- Одновременное соответствие критериям нескольких расстройств. Её высокая частота служит аргументом против того, что границы категорий проходят по естественным различиям.
- диатез-стрессdiathesis-stress
- Модель, в которой расстройство возникает при сочетании устойчивой уязвимости и средового стрессора. По отдельности ни один компонент исход не предсказывает.
- ангедонияanhedonia
- Утрата способности испытывать удовольствие или интерес к прежде значимой деятельности. Один из двух основных признаков большого депрессивного эпизода.
- негативные симптомыnegative symptoms
- Утрата или ослабление нормальных функций при шизофрении: аволия, алогия, ангедония, аффективное сглаживание. Хуже всего отвечают на антипсихотики.
- продромprodrome
- Период неспецифического снижения функционирования и стёртых симптомов до первого развёрнутого психотического эпизода.
- размерный подходdimensional approach
- Описание психопатологии положением на непрерывных шкалах вместо принадлежности к категориям. Лежит в основе HiTOP.
- общий фактор психопатологии pp factor
- Гипотетический общий фактор верхнего уровня в иерархических моделях, объясняющий, почему разные расстройства систематически встречаются вместе.
- каппаCohen's kappa
- Мера согласия двух оценщиков, из которой вычтено согласие, ожидаемое по случайности. 1 означает полное совпадение, а 0 говорит о совпадении на уровне случайного. Ею меряют надёжность диагноза.
Практикум · Четыре критерия на трёх случаях
Задача состоит в том, чтобы увидеть на своём материале, что граница нормы устанавливается решением, а не обнаруживается наблюдением. Работа с ручкой и листом, 25-35 минут. Никакого самодиагностирования: случаи вымышленные и разбираются как задачи на критерии.
- Выпишите в столбец четыре критерия: дистресс, дисфункция, отклонение, риск. Рядом оставьте место для трёх колонок под буквами А, Б, В.
- Случай А: человек 40 лет ежедневно проверяет замки по 20 минут, из-за этого опаздывает на работу, считает проверки бессмысленными и тяготится ими. Отметьте, какие критерии выполнены, и укажите, каким конкретным наблюдением каждый можно было бы подтвердить.
- Случай Б: студент две недели почти не спит, полон идей, тратит все сбережения, чувствует себя лучше, чем когда-либо. Беспокоятся окружающие, а не он. Отметьте критерии и обратите внимание, что дистресс отсутствует полностью.
- Случай В: человек месяц после смерти близкого плохо спит, потерял аппетит, не может сосредоточиться на работе. Отметьте критерии и сформулируйте, чем этот случай отличается от такого же набора признаков, возникшего без предшествующего события.
- Теперь измените в каждом случае ровно один параметр (длительность, интенсивность или контекст) так, чтобы ваш вывод «расстройство / не расстройство» поменялся, и запишите, какой именно параметр оказался решающим. Затем сопоставьте свои решения с логикой DSM: где вы опирались на порог длительности, где на нарушение функционирования, а где на то, что поведение просто редкое? Напишите один абзац о том, в каком месте граница была вашим решением, а не наблюдением.
Вопросы для самопроверки
Клиницист говорит: «Диагноз надёжен, три независимых специалиста поставили один и тот же». Что именно это доказывает?
- Что за категорией стоит общий биологический механизм, раз специалисты сходятся
- Что диагноз предсказывает, как именно человек ответит на конкретное лечение
- Что критерии применяются согласованно, но не что категория валидна
- Что порог в пять симптомов выбран не произвольно
Пожизненная распространённость любого расстройства в NCS-R равна 46.4%. Какой вывод корректен?
- В любой момент времени расстройством страдает почти половина взрослых американцев
- Диагностические критерии заведомо завышают частоту и потому непригодны для эпидемиологии
- Эту цифру можно применять к любой стране, поскольку речь о биологии, а она везде одна
- Почти половина хотя бы раз соответствовала критериям хотя бы одной из десятков категорий, а за 12 месяцев это 26.2%, и 40.4% таких случаев лёгкие
Наследуемость шизофрении оценивается в 79%, а конкордантность у монозиготных близнецов в 33%. Что из этого следует?
- Наследуемость описывает долю дисперсии в популяции, а не судьбу индивида: при идентичном генотипе второй близнец заболевает примерно в трети случаев
- Одна из двух оценок ошибочна, поскольку 79 % и 33 % противоречат друг другу и вместе стоять не могут
- Гены в возникновении шизофрении почти не играют роли: раз две трети однояйцевых пар по диагнозу расходятся, решают среда и жизненные обстоятельства, а не наследственность
- 79 % людей с диагнозом получили его по наследству от родителей
Программа генов-кандидатов депрессии дала тысячи публикаций, а Border et al. (2019) на больших выборках не подтвердили ни один из 18 генов. Какая комбинация лучше всего объясняет исходную литературу?
- Ген-кандидат работает только у людей, переживших тяжёлый стресс, а крупные работы такие подгруппы отдельно не анализировали
- Малые выборки, множество гибких аналитических решений и публикация только значимых результатов
- Смена диагностических критериев депрессии между DSM-IV и DSM-5
- Эффект существовал, но исчез из-за генетических изменений в популяции за прошедшие два десятилетия
Почему высокая коморбидность считается аргументом против категориального подхода?
- Она показывает, что клиницисты ставят слишком много диагнозов одному человеку: проблема в практике, а не в самой системе категорий, и лечится она обучением врачей
- Она прямо доказывает существование общего фактора психопатологии p
- Если бы границы категорий отражали естественные различия, одновременное соответствие критериям нескольких категорий было бы исключением, а не правилом
- Она делает невозможной эпидемиологию психических расстройств: сумма долей превышает сто процентов
Ответы и разбор открываются в самопроверке урока: она считает результат и отмечает урок пройденным. Пройти самопроверку.
Что читать
- Gray & Bjorklund, «Psychology»: Базовое изложение классификации и основных групп расстройств. Читать вместе с оговорками этого урока о валидности категорий.
- Stangor, «Introduction to Psychology» (CC, доступен на MIT OCW): Бесплатный учебник с аккуратным разбором критериев ненормальности и структуры DSM.
- Kosslyn & Rosenberg, «Introducing Psychology», 4th ed.: Полезен разделами о биопсихосоциальной модели и о том, как формулируются диатез-стресс-объяснения.