Афазия: Брока и Вернике
Что такое афазия, какие её виды выделяла схема Брока и Вернике и что от этой схемы осталось под современными данными
Афазия это приобретённое нарушение языка после повреждения мозга: страдает порождение, понимание, называние или повторение при сохранном слухе и сохранных мышцах речи. Классическая схема выросла из двух вскрытий Поля Брока в 1861 году и описания Карла Вернике тринадцатью годами позже. Лихтгейм свёл её в кружки и стрелки в 1885 году, Гешвинд вернул в обиход в 1965-м. Названия синдромов историчны и с поражением одной названной зоны не совпадают.
MIT 9.13, лекции о языке · Mohr и др., 1978 · Dronkers и др., 2007 · Tremblay & Dick, 2016 · 45 мин · обновлено 01.10.2026
После урока вы сможете
- Излагать классическую схему афазий так, как она была построена, и называть её проверяемые следствия
- Разбирать, какие именно данные и каким способом эти следствия опровергли
- Отличать утверждение о локализации языка от утверждения о соответствии зоны и функции
- Объяснять, почему перекрытие поражений это слабый способ вывода о функции
- Формулировать, что из классической схемы уцелело и в какой форме
В 1861 году французский хирург Поль Брока описал больного, который понимал обращённую речь, но сам произносил, по сути, один слог. После смерти пациента Брока осмотрел мозг и нашёл повреждение в задней части нижней лобной извилины слева. Вскоре добавился второй такой же случай. Из двух вскрытий выросло утверждение, изменившее науку о мозге: разные части коры заняты разным, и место повреждения можно вывести из того, что человек перестал уметь.
Через тринадцать лет Карл Вернике описал противоположную картину: речь беглая, обильная, но пустая и с искажёнными словами, а понимание нарушено. Повреждение лежит в задней части верхней височной извилины слева. В 1885 году Людвиг Лихтгейм свёл это в схему из кружков и стрелок, а в 1965-м Норман Гешвинд вернул схему в широкий обиход. Полученная конструкция называется моделью Вернике-Лихтгейма-Гешвинда, и именно она до сих пор попадает в учебники, в популярные пересказы и в подписи к картинкам.
Эта схема служит образцовым научным объектом: она проста, она делает проверяемые предсказания, и её проверили. Разбираем, что от неё осталось.
Схема целиком, как её строили
Изложим модель честно и полностью, потому что критиковать имеет смысл только то, что понято.
В передней зоне помещается хранилище моторных образов слов. Это то, что нужно, чтобы слово выговорить. В задней зоне лежит хранилище слуховых образов слов, то есть то, что нужно, чтобы слово узнать. Между ними идёт пучок волокон. К передней зоне подключён выход на речевые мышцы, а к задней вход от слуха. Позже к схеме пририсовали ещё одну область для понятий, связанную с обеими зонами.
Из такого устройства прямо выводится набор синдромов, и это главное достоинство схемы. Повреждение передней зоны: речь скудная, напряжённая, без служебных слов, понимание сохранно. Повреждение задней зоны: речь беглая, но бессодержательная, понимание нарушено. Повреждение соединяющего пучка: и говорит, и понимает, а повторить услышанное не может, потому что вход и выход разъединены. Повреждение связей с понятийной областью при сохранных зонах и пучке: повторяет прекрасно, а смысла не улавливает. Отсюда же диагностическая привычка: чтобы определить тип афазии, проверяют беглость, понимание и повторение. Это три оси, и каждая ячейка таблицы соответствует своему месту повреждения.
Схема красива, легко рисуется на доске и запоминается за один раз. Её слабость и есть оборотная сторона той же красоты. Схема построена на небольшом числе вскрытий, каждое из которых давало одну точку. И она не содержит никакого способа отличить «повреждено» от «повреждено вместе с соседями».
Что схема обещает
Прежде чем смотреть на данные, зафиксируем, что именно надо проверять. Утверждение «зона X отвечает за функцию Y» скрывает в себе две импликации, и они независимы.
Первая: повреждение зоны даёт нарушение функции. Чтобы проверить, надо набрать людей с повреждением именно этой зоны и посмотреть, у всех ли и какое нарушение. Вторая: нарушение функции означает повреждение зоны. Проверка идёт обратным путём, надо набрать людей с этим нарушением и посмотреть, где у них поражение.
Схема требует обеих. Если проваливается любая, соответствие зоны и функции в предъявляемом виде неверно, даже если область как-то с функцией связана. И проверка возможна: нужны не два вскрытия, а сотни живых пациентов с прижизненной томографией и одинаковым набором проб. Такие выборки появились, когда картирование поражений стало массовым.
Случаи и синдромы разбираются, чтобы показать логику вывода от повреждения к функции. Ни диагностических, ни лечебных указаний из урока не следует. Классификация афазий существует в клинике для своих задач и по своим правилам.
Что не выдержало: передняя зона
Начнём с собственных пациентов Брока. Их мозги сохранились, и Дронкерс с коллегами (2007) обследовали их МРТ высокого разрешения. Оказалось, что у обоих поражение уходило значительно глубже, в медиальные отделы, помимо той поверхностной картины, которую Брока видел глазами. Более того: область, которую описал сам Брока, не совпадает с тем, что сегодня называют его именем, а разброс локализаций «зоны Брока» по разным работам широк. Основание схемы, таким образом, было прочитано не полностью с самого начала.
Дальше идёт проверка первой импликации. Мор с коллегами (1978) собрали случаи, документированные вскрытием, компьютерной томографией или артериографией, и добавили два десятилетия аутопсийных записей крупной больницы вместе с опубликованными случаями начиная с 1820-х годов. Вывод: инфаркт, ограниченный зоной Брока и её ближайшим окружением, даёт мутизм, который сменяется быстро улучшающейся напряжённой артикуляцией, и стойкого нарушения языковой функции не остаётся. Развёрнутый синдром с затяжным мутизмом, речевыми стереотипиями и аграмматизмом требует заметно бо́льшего инфаркта, захватывающего покрышку, островок и прилегающую кору.
Современная проверка на большой выборке дала то же самое. Херрон и коллеги (2024) применили картирование «поражение-симптом» к ста семидесяти трём людям с хроническим левополушарным инсультом. Зона Брока не связалась ни с одним из речевых и языковых показателей, а пациенты, у которых поражение её захватывало, распределились от отсутствия афазии до глобальной. Вывод авторов: роль этой области скорее вспомогательная, чем критическая.
Наконец, рушится и приписанная передней зоне функция. Схема утверждает: спереди порождение, понимание сохранно. Карамацца и Зуриф (1976) показали иначе. Человек с аграмматической афазией хорошо понимает фразу, смысл которой восстанавливается из значений слов: яблоко не может есть мальчика, так что «яблоко, которое ест мальчик, красное» разбирается без грамматики. Но фразу «корова, которую пугает обезьяна, жёлтая», где оба участника равно возможны, он понимает плохо, потому что здесь кто кого делает, сообщает только грамматическая связь. Такие предложения называют семантически обратимыми, и провал именно на них означает, что грамматический разбор нарушен и при понимании тоже.
Что не выдержало: задняя зона и пучок
С зоной Вернике положение не лучше. Биндер (2015) свёл современные данные и пришёл к выводу, который переворачивает учебниковую подпись. Область, обозначаемую этим именем, данные визуализации и нейропсихологии связывают с порождением речи существенно больше, чем предполагала традиция, приписывавшая ей понимание. Добавьте к этому, что само имя не имеет устойчивого анатомического адреса: разные учебники и разные работы помещают «зону Вернике» в разные извилины.
Проверка соответствия синдромов местам повреждения сделана Фридрикссоном и коллегами (2018) на ста пятидесяти девяти людях с хроническим левополушарным инсультом, двумя способами картирования сразу. Формулировка результата: локальное повреждение этих зон редко приводит к полной афазии Вернике или Брока. Обнаруживается при этом градиент: повреждение дорсального потока предсказывает нарушения моторной стороны речи, а повреждение вентрального предсказывает нарушения понимания. Но большинство клинических проб требует обоих потоков сразу, поэтому люди с непохожими поражениями показывают похожие нарушения. Не «своё место даёт свой синдром», а «широкая сеть, задетая по-разному».
Остаётся пучок. Трамбле и Дик (2016) перечисляют, что даёт по белому веществу современная анатомия. Не единственный дугообразный пучок, а несколько дорсальных и вентральных трактов, плюс участие подкорковых структур, которых в схеме нет вовсе. Эти же авторы опросили сообщество исследователей нейробиологии языка. Из 159 ответивших лишь около двух процентов согласились, что классическая модель остаётся лучшей из имеющихся теорий. А анатомические определения зон Брока и Вернике у респондентов расходились между собой.
И отдельный сюжет о самом методе. В 1996 году Дронкерс сообщила, что у больных с апраксией речи поражение перекрывалось на определённом участке островка, а у больных без апраксии этот участок был сохранен. Вывод выглядел безупречно. Хиллис с коллегами (2004) обследовали сорок пациентов с повреждением островка и сорок без него в первые сутки после инсульта, учитывая зоны сниженного кровотока, и связи с апраксией речи не нашли. Объяснение расхождения важнее самого расхождения: соседние области повреждаются вместе, потому что питаются из одного сосуда, и перекрытие поражений может отражать анатомию кровотока, а не разделение труда между областями.
Перекрытие берёт больных с одним симптомом и ищет общий кусок повреждения. Картирование идёт от каждой точки мозга: для неё сравнивают показатели тех, у кого она задета, и тех, у кого цела, причём по всей выборке, с поправкой на размер поражения и на множественность проверок. Второй способ отвечает на вопрос «связана ли эта точка с симптомом», а первый только на вопрос «что общего у этих больных». Общее у них может быть сосуд.
Что осталось
Перечисление опровержений производит впечатление разгрома, и это впечатление надо поправить. Уцелело многое, и ради уцелевшего Брока как раз и стоит помнить.
Первое: язык действительно локализован. Он опирается на воспроизводимый набор областей левой перисильвиевой коры, а не размазан по мозгу равномерно. У подавляющего большинства людей это левое полушарие. Это подтверждается и на здоровых, и на больных, и на носителях 45 языков. Тезис о специализации, основной тезис курса, держится.
Второе: передне-задний градиент существует. Повреждения ближе к лобной коре чаще дают нарушения моторной стороны речи, а повреждения ближе к височно-теменной чаще нарушают понимание. Это градиент по сети, а не два ящика с ярлыками, но он не выдуман.
Третье: сами синдромы полезны как описания. «Беглая речь при нарушенном понимании» остаётся осмысленной характеристикой больного, и клиника ей пользуется. Ошибка начинается там, где описание симптомов молча превращают в утверждение об анатомии.
Отсюда точная формулировка статуса. Не «схема Брока и Вернике опровергнута», а: локализация подтверждается, а простое соответствие зоны и функции вместе с моделью проводящих путей девятнадцатого века современным данным не соответствует. Разница между этими двумя фразами и есть содержание урока.
Почему схема живёт
Стоит спросить, почему модель, с которой согласны два процента специалистов, остаётся в учебниках, в подписях к иллюстрациям и в любом популярном тексте о мозге.
Причина первая: она рисуется. Два кружка и стрелка помещаются на доску, в слайд и в память. То, что пришло ей на смену, не рисуется вовсе: результат картирования это статистическая карта, где каждая точка мозга получает своё число, и никакой запоминающейся картинки из неё не выходит.
Причина вторая: она предсказывает таблицу. Три оси, а именно беглость, понимание и повторение, дают решётку синдромов, по которой удобно учить и удобно опрашивать. Заменяющее её описание говорит «градиент по сети», и экзаменовать по нему трудно.
Причина третья, техническая: имена пережили теорию. «Зона Брока» продолжает употребляться как анатомический ярлык, хотя обозначает участок, внутри которого, как мы видели в прошлом уроке, соседствуют избирательно языковая область и часть системы общей нагрузки. Термин тянет за собой функциональное обещание, которого анатомия не выдаёт.
Практический вывод для читателя, а не для исследователя, простой. Услышав «зона Брока отвечает за речь», подставляйте развёрнутую версию. Она такая: «повреждения в этой части левой лобной коры и вокруг неё связаны с нарушениями речи, причём одного этого повреждения обычно недостаточно, а понимание при таких нарушениях тоже страдает». Фраза стала длиннее и хуже запоминается, и точно поэтому короткая держится полтора века.
Ни один из двух переходов не работает надёжно. Люди с поражением, захватывающим эту область, встречаются и без афазии вовсе, и с глобальной. Стойкий синдром требует поражения заметно большего, чем сама зона. Обратный переход, от синдрома к месту, тоже не проходит: похожие нарушения возникают при непохожих поражениях, потому что клиническая проба нагружает сразу несколько частей сети.
Ключевые работы
| Mohr, Pessin, Finkelstein, Funkenstein, Duncan, Davis, «Broca aphasia: pathologic and clinical», Neurology 28(4) | 1978 | Инфаркт, ограниченный зоной Брока, даёт мутизм с быстрым восстановлением артикуляции и без стойкого нарушения языка. Развёрнутый синдром требует заметно бо́льшего поражения. |
| Caramazza, Zurif, «Dissociation of algorithmic and heuristic processes in language comprehension», Brain and Language 3 | 1976 | При аграмматической афазии Брока нарушено понимание семантически обратимых предложений с неканоническим порядком слов, то есть страдает не только порождение. |
| Dronkers, «A new brain region for coordinating speech articulation», Nature 384 | 1996 | У больных с апраксией речи поражение перекрывалось на предцентральной извилине островка слева, у больных без апраксии эта область была сохранна. |
| Hillis, Work, Barker, Jacobs, Breese, Maurer, «Re-examining the brain regions crucial for orchestrating speech articulation», Brain 127(7) | 2004 | На сорока пациентах с повреждением островка и сорока без него связи апраксии речи с поражением левого островка не обнаружено. Показана слабость приёма «перекрытие поражений». |
| Dronkers, Plaisant, Iba-Zizen, Cabanis, «Paul Broca's historic cases», Brain 130(5) | 2007 | МРТ сохранённых мозгов Леборня и Лелона: поражения уходили значительно глубже, в медиальные отделы. Описанная Брока область не совпадает с нынешней «зоной Брока». |
| Binder, «The Wernicke area: modern evidence and a reinterpretation», Neurology 85(24) | 2015 | Современные данные связывают область, называемую зоной Вернике, с порождением речи существенно больше, чем предполагала традиционная приписка ей понимания. |
| Tremblay, Dick, «Broca and Wernicke are dead, or moving past the classic model of language neurobiology», Brain and Language 162 | 2016 | Опрос сообщества: из 159 ответивших около двух процентов сочли классическую модель лучшей из имеющихся. Данные о белом веществе дают множество трактов вместо одного пучка. |
| Fridriksson, den Ouden, Hillis, Hickok, Rorden, Basilakos, Yourganov, Bonilha, «Anatomy of aphasia revisited», Brain 141(3) | 2018 | На 159 больных с хроническим инсультом: локальное повреждение зон Брока и Вернике редко даёт полный классический синдром. Работает градиент дорсального и вентрального потоков. |
| Herron, Schendel, Curran, Lwi, Spinelli, Ludy, Dronkers, Baldo, Frontiers in Language Sciences | 2024 | На 173 больных зона Брока не связалась ни с одним речевым или языковым показателем. Пациенты с её поражением распределились от отсутствия афазии до глобальной. |
Что подтвердилось, а что нет
Локализация в широком смысле подтверждается: язык опирается на воспроизводимый набор областей левой перисильвиевой коры, и передне-задний градиент реален, моторная сторона речи ближе к лобной коре, а понимание ближе к височно-теменной (Фридрикссон и др., 2018). Не подтверждается простое соответствие зоны и функции. Инфаркт, ограниченный зоной Брока, даёт преходящий мутизм без стойкой афазии (Мор и др., 1978). На 173 больных зона Брока не связалась ни с одним речевым показателем (Херрон и др., 2024). Зону Вернике данные связывают с порождением речи больше, чем с пониманием (Биндер, 2015). Понимание при афазии Брока нарушено на семантически обратимых предложениях (Карамацца и Зуриф, 1976). Локальное повреждение этих зон редко даёт полный классический синдром (Фридрикссон и др., 2018). Модель проводящих путей девятнадцатого века, два центра и один пучок, заменена несколькими дорсальными и вентральными трактами и подкорковыми структурами (Трамбле и Дик, 2016).
МРТ высокого разрешения сохранённых мозгов обоих пациентов показала, что поражения уходили значительно глубже, в медиальные отделы, помимо поверхностной картины, доступной осмотру (Дронкерс и др., 2007). Отдельно выяснилось, что область, описанная самим Брока, не совпадает с тем участком, который сегодня носит его имя, а разброс локализаций «зоны Брока» по работам широк. Историческое основание схемы было прочитано неполно, и не по небрежности, а потому, что глубину поражения глазом не увидеть.
Приём даёт правдоподобные ответы и не отличает функциональную связь от сосудистой. Соседние области снабжаются общими ветвями, поэтому повреждаются вместе, и общий кусок у группы больных может указывать на бассейн артерии, а не на разделение труда. Показательна история с островком: перекрытие указывало на него при апраксии речи (Дронкерс, 1996), а обследование сорока пациентов с повреждением островка и сорока без него связи не подтвердило (Хиллис и др., 2004). Картирование «поражение-симптом» сильнее, потому что идёт от каждой точки и сравнивает всех больных, но и оно наследует ограничение: точки, которые никогда не повреждаются по отдельности, по отдельности и не проверяются.
Термины
- афазияaphasia
- Приобретённое нарушение языка после повреждения мозга: страдает порождение, понимание, называние или повторение при сохранном слухе и сохранных мышцах речи.
- афазия БрокаBroca's aphasia
- Синдром со скудной напряжённой речью, выпадением служебных слов и относительно лучшим пониманием. Название историческое: с поражением одной только зоны Брока не совпадает.
- афазия ВерникеWernicke's aphasia
- Синдром с беглой, но малосодержательной речью, искажением слов и нарушенным пониманием. Как и предыдущий, описывает набор симптомов, а не место повреждения.
- аграмматизмagrammatism
- Выпадение служебных слов и грамматических показателей из речи. Сопровождается нарушением грамматического разбора и при понимании.
- проводниковая афазияconduction aphasia
- Синдром с относительно сохранными речью и пониманием при заметно нарушенном повторении услышанного. В классической схеме объяснялся разрывом соединяющего пучка.
- дугообразный пучокarcuate fasciculus
- Пучок волокон, соединяющий лобные и височные области левого полушария. В классической схеме он единственный путь между двумя центрами, а современные данные дают несколько дорсальных и вентральных трактов.
- картирование «поражение-симптом»lesion-symptom mapping
- Метод, при котором для каждой точки мозга сравнивают показатели больных, у которых она повреждена, и тех, у кого цела, по всей выборке, с поправкой на размер поражения и на множественность проверок.
- апраксия речиapraxia of speech
- Нарушение планирования артикуляторных движений при сохранной силе мышц и сохранном языке: человек знает слово, но не может собрать его произнесение.
- семантически обратимое предложениеsemantically reversible sentence
- Предложение, где любой из участников может быть действующим лицом, так что распределение ролей сообщает только грамматика. Проба на сохранность грамматического разбора при понимании.
Практикум · Разберите учебниковую фразу до анатомии
Задача в том, чтобы взять одно предложение из справочника или популярной статьи и проследить, на каких данных оно стоит. Понадобится доступ к поисковику по научным статьям. 30-45 минут.
- Найдите в учебнике, справочнике или энциклопедии фразу вида «зона Брока отвечает за порождение речи, а зона Вернике за понимание». Выпишите её дословно вместе с источником.
- Разложите её на две импликации отдельными строками: «повреждение зоны даёт этот синдром» и «этот синдром означает повреждение зоны». Отметьте, что обе нужны, чтобы фраза была верна в предъявленном виде.
- Найдите одну работу с картированием «поражение-симптом» по афазии: годятся запросы вида lesion-symptom mapping aphasia Broca. Выпишите из неё число пациентов и одно предложение о том, что получилось с интересующей вас зоной.
- Посмотрите, где ваш источник и найденная работа проводят границу самой зоны. Если границы описаны по-разному или не описаны вовсе, зафиксируйте это отдельным пунктом: спор об анатомии предшествует спору о функции.
- Перепишите исходную фразу так, чтобы она утверждала ровно то, что показано. Сравните длину до и после и запишите одну строку о том, какая именно часть смысла держалась на краткости.
Вопросы для самопроверки
Инфаркт, ограниченный зоной Брока, даёт мутизм, который сменяется быстро улучшающейся напряжённой артикуляцией без стойкого нарушения языка. Развёрнутая афазия Брока возникает при заметно бо́льшем поражении. Что отсюда следует?
- Что зона Брока не имеет отношения к речи вовсе и попала в классическую схему по чистому недоразумению
- Что переход «поражение зоны Брока даёт афазию Брока» не выполняется, хотя область с речью и связана
- Что классификацию афазий следует упразднить как бесполезную: синдромы не отвечают местам поражения
- Что мутизм и афазия Брока образуют одно расстройство разной тяжести, а разница в объёме поражения даёт разницу в степени
У больных с апраксией речи поражения перекрывались на определённом участке островка, а у больных без апраксии этот участок был сохранен. Более позднее обследование связи не подтвердило. В чём главная слабость приёма «перекрытие поражений»?
- Он требует слишком больших выборок, а больных с изолированным поражением нужной области почти никогда не набирается столько
- Он не позволяет измерить тяжесть симптома численно, поэтому больных приходится делить на группы на глаз, а от этого деления и зависит найденное перекрытие
- Он опирается на самоотчёт пациента, а при афазии самоотчёт ненадёжен по природе расстройства
- Соседние области снабжаются общими сосудами и повреждаются вместе, так что перекрытие может отражать анатомию кровотока
Человек с аграмматической афазией хорошо понимает «яблоко, которое ест мальчик, красное», а плохо понимает «корова, которую пугает обезьяна, жёлтая». Что показывает эта пара предложений?
- Что понимание нарушено там, где смысл нельзя восстановить из значений слов, то есть страдает и грамматический разбор при понимании
- Что пациент не знает слова «обезьяна» и потому теряет смысл фразы целиком
- Что вторая фраза просто длиннее и сложнее по звучанию, а на трудных фразах понимание отказывает
- Что понимание сохранно, а нарушено только порождение и повторение услышанного, как и предсказывает классическая схема «спереди речь, сзади понимание»
Что из перечисленного современные данные о поражениях НЕ опровергают?
- Что повреждение зоны Брока производит афазию Брока
- Что зона Вернике и есть центр понимания речи
- Что язык у большинства людей опирается на воспроизводимый набор областей левого полушария
- Что каждому классическому синдрому соответствует своё место повреждения
Схема соответствия зоны и функции содержит две импликации сразу. Какая пара наблюдений опровергла бы её целиком?
- Люди с поражением зоны, но без ожидаемого синдрома, и люди с синдромом, но без поражения этой зоны
- Люди, у которых поражение зоны и ожидаемый синдром встречаются вместе: чем их больше, тем прочнее схема
- Заметный разброс тяжести симптомов внутри одного синдрома у разных больных
- Наличие у части больных признаков нескольких классических синдромов сразу, в самых разных сочетаниях
Ответы и разбор открываются в самопроверке урока: она считает результат и отмечает урок пройденным. Пройти самопроверку.
Что читать
- Tremblay, Dick, «Broca and Wernicke are dead, or moving past the classic model of language neurobiology», Brain and Language, 2016: Обзор с опросом сообщества. Полезен ещё и как редкий документ о том, как специалисты относятся к теории, которую сами же продолжают преподавать.
- Dronkers, Plaisant, Iba-Zizen, Cabanis, «Paul Broca's historic cases», Brain, 2007: Возвращение к первоисточнику через полтора века. Хороший образец того, что даёт перепроверка исторических данных новым инструментом.
- Dronkers, Ivanova, Baldo, «What do language disorders reveal about brain-language relationships? From classic models to network approaches», Journal of the International Neuropsychological Society, 2017: Сводка перехода от схемы центров к сетевому описанию, написанная теми, кто этот переход делал.