Детская травма и шкала ACE

Чем больше невзгод в детстве, тем выше риск в среднем по группе, но для отдельного человека счёт ACE предсказывает едва лучше монетки

Детская травма повышает риск проблем во взрослости в среднем по группе, но не предопределяет жизнь отдельного человека. Ступенчатая связь счёта ACE со здоровьем повторена в метаанализе 37 исследований на 253 719 взрослых. Но в когорте E-Risk из 259 детей с 4 и больше ACE у 113 к 18 годам психических проблем не было, а точность прогноза для одного человека 0,57-0,63 при 0,5 для монетки.

Собран по первоисточникам: Фелитти и соавторы 1998, Болдуин и соавторы 2021 · 29 мин · обновлено 14.10.2026

Два человека заполняют одну и ту же анкету о своём детстве, и у обоих выходит по четыре ответа «да». Анкета называется ACE, и популярные статьи по такому счёту берутся предсказывать здоровье на десятилетия вперёд. Что эти четыре «да» говорят о каждом из двух? Английское продольное исследование E-Risk даёт на этот вопрос прямые числа.

В E-Risk неблагоприятные события детства записывали не по памяти взрослых, а по ходу, на домашних визитах, когда детям было от 5 до 12 лет. Четыре и больше таких событий набралось у 259 детей. К 18 годам психические проблемы были у 146 из них, а у 113 их не было. Эти числа опубликовали Болдуин и соавторы в 2021 году.

Сама анкета родилась в Сан-Диего, в отделе профилактической медицины Kaiser Permanente. Через эту поликлинику тогда ежегодно проходило больше 45 000 взрослых. В 1995-1996 годах после медосмотра людям прислали анкету из 17 вопросов о первых 18 годах жизни. Работу опубликовали Фелитти и соавторы в 1998 году.

Короткий ответ на вопрос урока такой. Чем больше невзгод в детстве, тем выше риск проблем со здоровьем в среднем по группе, и эту связь много раз воспроизвели. Но для отдельного человека счёт ACE предсказывает исход едва лучше подбрасывания монеты. Детство не приговор и не пустяк, и оба вывода стоят на одних и тех же данных.

Что считает анкета ACE

ACE расшифровывается как adverse childhood experiences, по-русски неблагоприятный детский опыт. В исходной анкете было 7 категорий событий до 18 лет. Три вида насилия касались самого ребёнка, четыре описывали неблагополучие в семье, от зависимости или психической болезни близкого до тюрьмы. Во второй волне опроса добавили развод или разлучение родителей и два вида пренебрежения, и категорий стало 10.

Счёт ACE это число категорий, в которых человек ответил хотя бы одно «да», в исходной версии от 0 до 7. Тяжесть, длительность, возраст ребёнка и поддержку рядом счёт не учитывает. Поэтому одинаковый счёт может стоять за очень разными историями.

Анкету разослали 13 494 людям, ответили 9 508, в анализ вошли 8 056 человек. Средний возраст был 56,1 года, 43 % имели законченное высшее образование. Выборка обеспеченная и образованная, и на всё население США её не перенести.

Главное в устройстве другое. Это поперечный опрос: детство и здоровье измерены в один момент, а о детстве люди рассказывали по памяти, через десятилетия. Такой расспрос называют ретроспективным замером, а запись событий по ходу, как в E-Risk, проспективным. Сами авторы пишут, что их данные могут показать только связи.

Хотя бы одну категорию отметили 52,1 % участников, четыре и больше около 6 %, в тексте статьи 6,2 %. Категории сцеплены: у отметивших одну вероятность ещё хотя бы одной была от 65 до 93 %. Невзгоды редко приходят поодиночке, поэтому их и складывают в один счёт.

Ступенька за ступенькой

Фелитти и соавторы увидели ступенчатую картину: чем больше категорий, тем чаще курение, подавленное настроение, болезни сердца и лёгких. Такую связь называют доза-ответ. Это довод в пользу причины, но не доказательство, ведь ступеньки может дать и общий фон, который сопровождает невзгоды.

Хьюз и соавторы в 2017 году объединили в метаанализ, то есть в общий расчёт, 37 исследований, всего 253 719 взрослых. Людей с 4 и больше ACE сравнили с людьми без них по 23 исходам. В сводной таблице шансы были выше по всем объединённым исходам, от 1,25 раза для физической неактивности до 30,14 раза для попыток самоубийства. Выборки шли в основном из богатых стран.

Беллис и соавторы в 2014 году опросили 10 696 человек 18-25 лет в восьми странах Восточной Европы, включая Россию. Связь с вредными для здоровья привычками повторилась и там. Работа известна курсу по аннотации, доли России отдельно в ней нет.

Самая важная проверка пришла из когорт, где детство записано в детстве. В E-Risk каждое дополнительное событие повышало риск психической проблемы к 18 годам в 1,14 раза, физической в 1,09 раза. Связь сохранялась после учёта пола, бедности семьи и прежних проблем со здоровьем. Значит, ступеньки не сводятся к тому, что больные люди иначе вспоминают детство.

Шансы и люди

Результаты статьи 1998 года даны отношениями шансов. Отношение шансов показывает, во сколько раз шансы исхода в одной группе больше, чем в другой. Звучит оно грозно, но при редком исходе большое отношение может стоять на малой абсолютной разнице. Поэтому рядом с каждым «в N раз» нужны доли людей.

Две недели и больше подавленного настроения за последний год были у 14,2 % людей без ACE и у 50,7 % людей с 4 и больше, отношение шансов 4,6. Это большая разница и в людях: из ста человек 14 против 51. Ишемическая болезнь сердца дала отношение шансов 2,2, а доли 3,7 % против 5,6 %. Из ста человек с 4 и больше ACE у 94 её не было. Курение имело то же отношение 2,2 при долях 6,8 % против 16,5 %.

Даже для самого тяжёлого исхода в статье, попыток самоубийства, доли такие: 1,2 % среди людей без ACE и 18,3 % среди людей с 4 и больше. Отношение шансов здесь 12,2, и связь сильная. Но и в группе с самым высоким счётом больше четырёх человек из пяти таких попыток не сообщали.

Авторы посчитали и общую картину по 10 факторам риска для здоровья. Среди людей без ACE ни одного фактора не было у 56 %, среди людей с 4 и больше у 14 %. Четыре и больше факторов набралось у 1 % и у 7 %. Отсюда простой расчёт курса: у 93 % людей с самым высоким счётом факторов риска было меньше четырёх.

Хьюз и соавторы сами предупреждают: для частого исхода рост шансов означает большой рост абсолютного риска, для редкого маленький. Тренажёр урока показывает это на двух полях по 100 человек. Доли исходов в группах 0 и 4+ ACE взяты из таблиц Фелитти 1998 года и данных E-Risk, рядом стоит отношение шансов. В группе 4+ многие точки остаются незакрашенными.

Группа и один человек

Болдуин и соавторы в 2021 году прямо проверили, годится ли счёт ACE для прогноза одному человеку. В английской когорте E-Risk в анализ вошли 2 009 близнецов 1994-1995 годов рождения, события записаны в 5-12 лет, исход замерен в 18 лет. В новозеландском Данидине 918 человек, события записаны с 3 до 15 лет и расспрошены в 38 лет, исход замерен в 45 лет. План анализа зарегистрировали заранее.

На уровне групп связь есть. Из 259 детей E-Risk с 4 и больше ACE психическая проблема в 18 лет была у 146, то есть у 56 %. Из 659 детей без ACE она была у 216, то есть у 33 %.

Для прогноза одному человеку нужна другая мера. Возьмём наугад одного человека с исходом и одного без него. Площадь под ROC-кривой, AUC, это вероятность, что у первого счёт окажется выше: 0,5 означает угадывание, как с монеткой, а 1,0 безошибочный прогноз. Для любой психической проблемы AUC вышла 0,58, для любой физической 0,60, в Данидине от 0,57 до 0,63.

Вывод авторов такой. Счёт ACE предсказывает средние различия между группами, но плохо определяет, у кого именно будут проблемы. Проверку всех подряд, чтобы найти тех, кому нужна помощь, называют скринингом, и ему нужна точность для отдельного человека. Распределять помощь по результату скрининга ACE, по оценке авторов, вероятно, неэффективно.

Похожее, судя по пересказам, пишет и один из создателей шкалы. Роберт Анда, один из двух создателей исследования ACE, в 2020 году вместе с Портером и Брауном написал статью о неверных применениях счёта. Текст статьи курс не открыл и знает её только по пересказам: счёт задуман для изучения населения, он не диагностический и не предсказывает исход отдельного человека. Финкельхор в 2018 году назвал массовый скрининг ACE преждевременным, пока неясно, какую помощь предлагать, каковы вред и издержки проверки и что именно мерить. Эта работа известна курсу по аннотации.

Анкета и записи о детстве

Болдуин, Рубен, Ньюбери и Данезе в 2019 году свели 16 исследований, всего 25 471 участник. О жестоком обращении в детстве там знали и из записей тех лет, и из воспоминаний взрослого. Согласие оказалось плохим: каппа Коэна 0,19, где 1 значит полное согласие, а 0 совпадение не лучше случайного. Работа известна курсу по аннотации.

Две меры во многом выделяют разных людей. Анкета взрослого измеряет то, что человек помнит и как оценивает своё детство, а не копию документов. Урок 1 показал на Данидине, что опросы по памяти находят примерно вдвое меньше перенесённых тревожных расстройств и депрессий, чем запись по ходу.

Данезе и Уидом в 2020 году взяли 1 196 человек, у которых были и судебные документы о жестоком обращении в детстве, и собственные рассказы во взрослости. Риск психических расстройств при документированном случае без рассказа о нём был минимальным. При субъективном рассказе риск был высоким, совпадал рассказ с документами или нет. Работа известна курсу по аннотации.

Поэтому утверждение, что анкета точно измеряет детство, доказанным никогда не было. Последствия сильнее связаны с тем, как человек пережил и помнит своё детство, чем с документом о нём. Значит, исследование 1998 года мерило память и переживание взрослых, а не сами события детства.

Причина или общий фон

Связь в наблюдении ещё не причина. Невзгоды в семье часто идут вместе с бедностью и с генами, которые родители передают детям. Ставить эксперимент с невзгодами на детях невозможно и недопустимо. Разделить влияния помогает квазиэкспериментальный дизайн: сравнение близнецов, братьев и сестёр, приёмных детей, естественные эксперименты.

Болдуин и соавторы в 2023 году свели 34 таких исследования, всего 54 646 участников. До поправки связь жестокого обращения с психическими проблемами была умеренной, d = 0,56. После поправки на общие гены и среду осталась малая связь, d = 0,31, примерно вдвое меньше и одинаковая для разных методов и расстройств. Работа известна курсу по аннотации.

Авторы читают это так: данные согласуются с небольшим причинным вкладом жестокого обращения, а часть риска объясняется более широким генетическим и средовым фоном. Неверны обе крайности. «Это только корреляция» не подтверждается, потому что связь не исчезла. «Всё объясняется травмой» тоже не подтверждается, половина связи пришлась на общий фон.

Самое громкое число темы звучит как «минус 20 лет жизни». Браун и соавторы в 2009 году проследили 17 337 участников двух волн до конца 2006 года, за это время умерли 1 539 человек. Среди умерших люди с 6 и больше ACE умирали в среднем в 60,6 года, люди без ACE в 79,1 года. Это разница только среди умерших, а не продолжительности жизни всех. Риск умереть до 75 лет после поправок был выше в 1,7 раза, а ступенчатого роста риска с числом ACE авторы не нашли. Работа известна курсу по аннотации.

Устойчивость: обычное, а не чудо

Обратную сторону показывает долгое продольное исследование на Гавайях. Эмми Вернер прослеживала всех 698 детей, родившихся в 1955 году на острове Кауаи, до 40 лет. Около 30 % выживших, 210 детей, росли в условиях высокого риска: бедность, осложнения при рождении, конфликты или психическая болезнь в семье. Итоги Вернер подвела в обзоре 2005 года.

Две трети детей, у которых к двум годам было четыре и больше таких факторов, позже имели трудности с учёбой, поведением или психическим здоровьем. Одна треть выросла без проблем в детстве и юности. Большинство «трудных» подростков к 32 и 40 годам выправились, женщины чаще мужчин. Выводы держатся на одной когорте с одного острова, а защитные факторы описаны качественно, так что строгих выводов о причинах здесь нет. Вернер сама предупреждала, что программы для детей из групп риска требуют независимой проверки.

Хорошую адаптацию вопреки серьёзным невзгодам называют устойчивостью, или жизнестойкостью. То, что снижает вероятность плохого исхода при наличии риска, называют защитным фактором. На Кауаи такие факторы нашлись в ребёнке, в семье и вокруг неё. В семье это тесная связь хотя бы с одним эмоционально стабильным взрослым, часто бабушкой, старшим братом или сестрой, а вне семьи учитель или наставник. О привязанности к близкому взрослому подробнее урок 5.

Похожую картину дают другие данные. У английских и румынских усыновлённых, проведших в учреждениях больше 6 месяцев, симптомы держались до взрослости, но пятая часть этой группы, 15 человек, не имела проблем ни на одном замере. Бухарестский проект со жребием показал и стойкий след депривации, и пользу ранней передачи в семью, подробно урок 4. Галатцер-Леви, Хуан и Бонанно в 2018 году свели 54 исследования взрослых и смешанных выборок после потенциально травмирующих событий. Самой частой траекторией оказалась устойчивость, в среднем 65,7 %, затем восстановление 20,8 % и хроническое течение 10,6 %.

Мастен в обзоре 2001 года назвала самым удивительным в исследованиях устойчивости её обыденность. Устойчивость, по её выводу, обычно возникает из нормальной работы базовых систем адаптации: привязанности к заботливым взрослым, развития мышления и саморегуляции, семьи, школы, общины. Отсюда её формула «обычная магия». Обзор и работа Галатцер-Леви известны курсу по аннотациям.

Что выдержало

После всех поправок легко решить, что детство ничего не значит. Это неверно. Связь числа невзгод в детстве с риском проблем во взрослости выдержала проверку: метаанализ 37 исследований, восемь стран Восточной Европы, продольные когорты в Англии и Новой Зеландии. Квазиэкспериментальные исследования оставили за жестоким обращением малый, но настоящий вклад. Глубокая ранняя депривация оставляет стойкие следы.

Отвергнуто другое: что счёт ACE решает судьбу одного человека. Точность прогноза в когортах 0,57-0,63 при угадывании 0,5, а из 259 детей с самым высоким счётом у 113 к 18 годам психических проблем не было. Сильно ослаблено «минус 20 лет», а анкета у взрослого оказалась мерой памяти и переживания, а не точной записью детства.

Эти поправки сделали сами исследователи. Болдуин и соавторы проверили точность прогноза на продольных когортах, Анда, по пересказам, сам предостерёг от применения своей шкалы к отдельным людям, а Вернер и Мастен показали, как часто люди справляются. Детство не решает судьбу, но и не проходит бесследно. Помощь людям с тяжёлым детским опытом существует, и о конкретной ситуации судит специалист, а не счёт в анкете.

Вопросы для самопроверки

Что читать

• CDC. About the CDC-Kaiser ACE Study. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/about.html: Официальное описание исследования: две волны 1995-1997 годов, 17 337 участников, распределение счёта и доли категорий в таблицах.
• Baldwin, J. R., et al. (2021). Population vs individual prediction of poor health from results of adverse childhood experiences screening. JAMA Pediatrics, 175(4), 385-393. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.5602: Рисунок 2 с долями проблем по числу ACE и рисунок 3 с ROC-кривыми для прогноза одному человеку. Курс читал PDF-копию статьи с сайта соавтора.
• Hughes, K., et al. (2017). The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Public Health, 2(8), e356-e366. https://researchonline.ljmu.ac.uk/id/eprint/7161/: Открытая копия в репозитории университета. Таблица 4 со всеми объединёнными отношениями шансов и место, где авторы объясняют разницу частых и редких исходов.
• Werner, E. E. (2005). Resilience and recovery: Findings from the Kauai Longitudinal Study. Focal Point, 19(1), 11-14. https://web.archive.org/web/2015id_/http://www.pathwaysrtc.pdx.edu/pdf/fpS0504.pdf: Четырёхстраничный итог исследования Кауаи от самой Вернер в архивной копии: группа высокого риска, защитные факторы и поворотные точки во взрослости.