Десинхроноз и ночные смены: что они делают с телом
На восток часы перестраиваются дольше, чем на запад, многолетние ночные смены связаны с диабетом и инфарктом, а фраза «ВОЗ признала ночные смены причиной рака» доказательством не была
Десинхроноз, или джетлаг, это расхождение внутренних часов с местным временем после перелёта через несколько часовых поясов. На восток привыкать дольше: по средним оценкам часы сдвигаются примерно на 57 минут в сутки, а на запад на 92. Вред ночных смен выдержал как связь: многолетняя ночная работа связана с диабетом и инфарктом в разных когортах, а фраза «ВОЗ признала ночные смены причиной рака» доказательством не была.
Мичиган (Coursera): модуль 11 · Гарвард: Jet Lag and Shift Work · Стэнфорд 2019: лекции 10 и 16 · OpenStax, раздел 4.1 · 26 мин · обновлено 01.10.2026
После урока вы сможете
- Считать по средним оценкам, сколько дней уходит на перестройку часов после перелёта на восток и на запад, и объяснять асимметрию
- Объяснять, что значит группа 2A по IARC и чем опасность отличается от риска
- Пересказывать, как число «36 %» по раку груди выглядит на фоне 24 лет наблюдения и 1,4 млн женщин
- Читать связь ночных смен с диабетом и болезнями сердца как повторённое наблюдение с абсолютными числами и смешивающим фактором
- Различать в этой теме утверждения со статусами «выдержало», «сильно ослаблено», «спор открыт» и «не было доказательством»
Пассажир летит из Москвы во Владивосток. Москва живёт по UTC+3, Владивосток по UTC+10, и разница во времени семь часов на восток. Когда во Владивостоке полдень, внутренние часы пассажира ещё показывают московские пять утра. Первые дни он засыпает поздно по местному времени, встаёт с трудом и днём клюёт носом.
Сколько дней уйдёт на привыкание, можно прикинуть. По оценкам на реальных путешественниках после полёта на восток внутренние часы сдвигаются примерно на 57 минут в сутки. Семь часов это 420 минут, и при такой скорости выходит около семи-восьми дней. Обратный полёт на запад даётся легче: там оценка 92 минуты в сутки, то есть около четырёх-пяти дней. Это средние оценки и наш расчёт по ним, у разных людей скорость разная.
У медсестры на скользящем графике похожее рассогласование повторяется каждый месяц. Несколько ночных смен чередуются с дневными, и сон то и дело приходится не на те часы. Именно так ночную работу определили в Исследовании здоровья медсестёр США: не меньше трёх ночей в месяц в дополнение к дневным и вечерним сменам. На этих медсёстрах держится большая часть знаний о том, что ночные смены делают со здоровьем.
Урок разбирает обе истории. Про джетлаг главное выдержало: на восток привыкать дольше, чем на запад. Про смены выдержала связь многолетней ночной работы с диабетом и болезнями сердца. А фраза «ВОЗ признала ночные смены причиной рака» доказательством не была, и почему, стоит разобрать подробно.
Джетлаг: почему на восток привыкать дольше
Состояние пассажира называют джетлагом, или десинхронозом: внутренние часы разошлись с местным временем после перелёта через несколько поясов. Чтобы догнать Владивосток, часам нужно сдвинуться на более раннее время. Такой сдвиг называют фазовым опережением. После полёта на запад нужен обратный сдвиг, на более позднее время, и его называют фазовой задержкой.
Скорости 57 и 92 минуты в сутки оценили Ашофф и соавторы в 1975 году. Полный текст их работы недоступен, и курс знает эти числа в пересказе обзора Истмен и Бёрджесс 2009 года. Объяснение асимметрии в обзоре такое. Собственный период часов человека, то есть длина их суток без внешних сигналов, немного длиннее 24 часов. Поэтому удлинить сутки, как при полёте на запад, проще, чем укоротить.
Насколько длиннее, измерили Чейслер и соавторы в 1999 году при строго контролируемом освещении. Собственный период вышел в среднем 24,18 часа и у молодых, и у пожилых, с узким разбросом. Ранние оценки около 25 часов авторы объясняют светом, который сбивал измерение в старых опытах. Работа известна курсу по аннотации.
Та же асимметрия видна в спорте. Сонг, Северини и Аллада в 2017 году разобрали 46 535 матчей высшей бейсбольной лиги за 20 сезонов. Эффекты перелёта нашлись почти только после полётов на восток. Точные размеры эффекта курс по таблицам статьи не сверил. К работе вышло письмо с возражением, что корреляция не означает причину, и его содержание курс тоже не читал.
Тренажёр урока показывает по дням, как внутренние часы догоняют местное время после перелёта на восток или на запад, в том числе по маршрутам внутри России. Скорости в нём те же, 57 и 92 минуты в сутки. Под графиком стоит подпись «средние оценки»: у разных людей и при разном свете скорость другая.
Правило «сутки на пояс» и мелатонин
Популярное правило гласит, что на каждый часовой пояс нужны одни сутки. Для востока оно близко к средней оценке, 57 минут в сутки. Для запада оно завышено: при 92 минутах в сутки семь поясов проходят примерно за четыре-пять дней, а не за семь. Первоисточника, где правило сформулировано именно так, найти не удалось, это округление таких оценок.
Скорость к тому же сильно зависит от света. В лабораторном опыте Истмен 1992 года, пересказанном в том же обзоре, расписание сдвигали на 12 часов при ярком свете. Ритмы сдвигались на 2,4 часа в сутки при задержке и на 1,6 часа при опережении. Поэтому у правила статус «сильно ослаблено»: оно держится только как грубое среднее и только для одного направления.
О мелатонине при перелётах в курсе два разных утверждения, и подробно они разобраны в уроке о мелатонине. Первое: мелатонин, принятый вечером по времени места назначения, уменьшает ощущение джетлага после перелётов через 5 и более часовых поясов. Оно выдержало, так вышло в 9 из 10 испытаний обзора Херксхаймера и Петри 2002 года, с оговоркой, что обзор 2002 года и его обновления курс не проверял. Второе: мелатонин ускоряет засыпание при джетлаге и сменной работе. Оно сильно ослаблено, потому что в 9 испытаниях на 427 участниках эффекта на засыпание не нашли (Бушеми и соавторы, 2006). Решение о любом препарате при перелётах и сменах принимается с врачом.
Ночные смены и рак: что значит группа 2A
В 2007 году Международное агентство по изучению рака, IARC, отнесло сменную работу с нарушением ритма к группе 2A. Данные о людях тогда были ограниченными, и вывод опирался в основном на опыты на животных. В 2019 году 27 независимых экспертов из 16 стран снова разобрали вопрос и оставили ночную сменную работу в той же группе. Заголовки пересказывают это как «ВОЗ признала ночные смены причиной рака».
Группа 2A значит «вероятно канцерогенно для человека». По тексту IARC она говорит о силе доказательств, что агент может вызывать рак, и не говорит об уровне риска. Здесь важны два разных слова. Опасность значит, что агент в принципе способен навредить. Риск значит, насколько вероятен вред при конкретном воздействии, и его группа не измеряет.
Данные о людях в 2019 году IARC назвал ограниченными. Связь наблюдали с раком груди, простаты, толстой и прямой кишки, но случайность, смещение и посторонние факторы исключить не удалось. Данные на животных признали достаточными, а данные о механизме сильными. В документе прямо сказано, что часть крупных исследований связи с раком груди не нашла. Касается вопрос многих. По оценке IARC, вне стандартной дневной смены работают около 20 % работников Северной Америки, Европы и других регионов, то есть примерно каждый пятый.
Табак стоит в группе 1, среди доказанных канцерогенов. Ночная работа стоит в группе 2A, где данные о людях ограничены. Ни одна из групп не показывает, насколько велик риск. Поставить их рядом значит сравнить силу доказательств с размером вреда, а это разные вещи.
Рак груди: число 36 % и 1,4 миллиона женщин
Самое цитируемое число пришло из Исследования здоровья медсестёр. Шернхаммер и соавторы в 2001 году 10 лет наблюдали 78 562 медсестры США. Рак груди за это время нашли у 2441 из них, около 31 на тысячу (здесь и дальше в уроке доли на тысячу пересчитаны курсом). У проработавших на скользящих ночных сменах 30 и более лет относительный риск был 1,36, интервал 1,04-1,78: при группах равного размера на каждые 100 случаев в группе сравнения пришлось бы около 136. При 1-14 и 15-29 годах смен он был 1,08 и незначимым. Стаж смен у медсестёр спросили один раз, в 1988 году.
Отсюда пошло «ночные смены повышают риск рака груди на 36 %». В 2017 году Вегжин и соавторы проследили ту же когорту и младшую, NHS II, уже 24 года. На 193 075 участниц пришёлся 9541 случай рака груди, около 49 на тысячу. В старшей когорте при 30 и более годах смен связи не нашлось, отношение рисков 0,95. Правда, наблюдение там шло в основном после выхода на пенсию. В младшей когорте у тех, кто на старте проработал на сменах 20 и более лет, отношение рисков было 2,15, интервал 1,23-3,73. Авторы говорят о риске прежде всего при сменах в молодости.
Трэвис и соавторы в 2016 году взяли три британские когорты: Million Women Study (522 246 женщин), EPIC-Oxford (22 559) и UK Biobank (251 045). Вместе с семью прежними проспективными исследованиями набралось 1,4 млн женщин. В метаанализе 10 проспективных исследований у женщин с ночной работой было 4660 случаев рака груди, и относительный риск вышел 0,99, интервал 0,95-1,03. При 20 и более годах смен он был 1,01, при 30 и более 1,00.
Вывод авторов: ночная работа, даже многолетняя, мало или никак не влияет на заболеваемость раком груди. Письмо Шернхаммер с критикой этой работы вышло в 2017 году, его содержание курс не сверял. IARC в 2019 году учёл обе линии данных и оставил группу 2A. Поэтому общий тезис о ночных сменах как причине рака доказательством не был, а вопрос о раке груди после долгих смен в молодости остаётся спором.
Диабет и сердце: связь, которая повторилась
С обменом веществ картина устойчивее. Пань и соавторы в 2011 году наблюдали две когорты: 69 269 женщин 42-67 лет и 107 915 женщин 25-42 лет. На старте ни у кого из них не было диабета, сердечно-сосудистых болезней и рака. За 18-20 лет диабет 2 типа появился у 10 126 из них, около 57 на тысячу (пересчёт курса). Чем дольше стаж скользящих ночных смен, тем выше отношение рисков: 1,05 при 1-2 годах, 1,20 при 3-9, 1,40 при 10-19 и 1,58 при 20 и более годах. По выводу авторов, связь частично идёт через массу тела.
Ган и соавторы в 2015 году свели 12 исследований, 226 652 участника и 14 595 случаев диабета, около 64 на тысячу. У когда-либо работавших в смену отношение шансов вышло 1,09. Вьяс и соавторы в 2012 году свели 34 исследования на 2 011 935 людях. Инфаркт у сменщиков встречался чаще, относительный риск 1,23, ишемический инсульт 1,05. Абсолютного числа событий в аннотации нет, а со смертностью сменная работа в этом своде связана не была.
Веттер и соавторы в 2016 году 24 года наблюдали 189 158 изначально здоровых женщин, и ишемическая болезнь сердца появилась у 10 822 из них. С ростом стажа смен риск рос в обеих когортах, а после ухода со смен ослабевал. Авторы называют прирост абсолютного риска значимым, но небольшим. В когорте Гу и соавторов 2015 года было 74 862 медсестры и 14 181 смерть за 22 года. При 15 и более годах смен общая смертность там была выше, отношение рисков 1,11.
Правдоподобный механизм показали в лаборатории. Шеер и соавторы в 2009 году держали 10 взрослых 10 суток в лаборатории. Сутки там длились 28 часов, так что сон и еда приходились на все часы внутреннего цикла. Когда люди ели и спали примерно на 12 часов не в фазе с привычным временем, глюкоза росла на 6 %, а лептин снижался на 17 %. Давление при этом росло на 3 %. У 3 из 8 участников с полными данными сахар после еды попадал в диапазон преддиабета. Сон, еда и активность в часы, к которым внутренние часы не настроены, называют циркадным рассогласованием.
Утверждение о связи многолетних ночных смен с диабетом и болезнями сердца выдержало как связь: оно повторилось в разных когортах и метаанализах. Причиной его делать рано. Наблюдение не исключает главного смешивающего фактора: на ночную работу могут идти люди с иным образом жизни. Опыт Шеера и соавторов показал механизм на 10 людях за 10 суток, а не годы работы.
Связь смен с диабетом и болезнями сердца измерена у десятков и сотен тысяч людей, чаще всего медсестёр, и это наблюдение. Лабораторный механизм показан на 10 здоровых взрослых. Отсюда не следует, что грозит конкретному сменщику и как ему быть с графиком. Жалобы на сон, самочувствие и здоровье при сменной работе решает врач.
Россия: ночь по закону и часы страны
В России ночная работа определена Трудовым кодексом. По статье 96 ночное время длится с 22 до 6 часов, и ночная смена короче на один час без последующей отработки. Исключения есть для тех, у кого рабочее время уже сокращено, и для принятых специально для ночной работы, если коллективный договор не устанавливает иное. Беременных и работников младше 18 лет к ночной работе не допускают, а для ряда других категорий нужны письменное согласие и отсутствие медицинских запретов.
Часы целой страны тоже однажды разошлись с привычным временем. С 2011 года Россия жила на постоянном «летнем» времени, а Федеральный закон от 21.07.2014 № 248-ФЗ вернул постоянное «зимнее» время 26 октября 2014 года в 2:00. Российских когорт ночных смен, сопоставимых с исследованиями медсестёр США, найти не удалось. Не нашлась и доля ночных работников в стране.
Без всякого перелёта часы расходятся с расписанием у тех, кто в свободные дни спит позже, чем в рабочие. Эту разницу середин сна называют социальным джетлагом, и на Севере её изучала группа Борисенкова. Результаты этих работ курс здесь не сверял, а сама тема разобрана в уроке о совах и жаворонках. Поэтому перенос выводов урока на Россию пока ограничен законом, историей часовых поясов и этими работами.
Что выдержало
После разбора заголовков о раке легко решить, что ночные смены безвредны. Данные такого вывода не дают. Связь многолетней ночной работы с диабетом и инфарктом повторилась в когортах медсестёр и в метаанализах на сотнях тысяч и миллионах людей. В лаборатории к тому же нашёлся правдоподобный механизм. Асимметрия восток-запад выдержала и в оценках на путешественниках, и в спорте, и её объясняет измеренный период часов.
Пересмотрены другие вещи: подача группы 2A как доказанной причины, число 36 % без его дальнейшей судьбы, правило «сутки на пояс» как точный закон. Поправки сделали сами эпидемиологи и хронобиологи. Вегжин и соавторы проследили ту же когорту дальше, Трэвис и соавторы собрали 1,4 млн женщин, а IARC в своих ответах развёл силу доказательств и размер риска.
Перестройка часов по дням
Направление перелёта и число поясов, готовые учебные маршруты по России. По дням видно, как часы догоняют местное время при средних 57 минутах в сутки на восток и 92 на запад, рядом лабораторные скорости с ярким светом. Средние оценки, у разных людей по-разному.
Ключевые исследования
| Международное агентство по изучению рака (IARC) | 2019 | Экспертный разбор, не одно исследование: 27 экспертов из 16 стран оставили ночную сменную работу в группе 2A. Данные о людях ограниченные, на животных достаточные, о механизме сильные. Группа говорит о силе доказательств, а не об уровне риска. |
| Шернхаммер и соавторы | 2001 | Наблюдательная когорта: 78 562 медсестры США, 10 лет, 2441 случай рака груди. При 30 и более годах скользящих ночных смен RR 1,36 (1,04-1,78), при меньшем стаже 1,08 и незначимо. |
| Вегжин и соавторы | 2017 | Когорты NHS и NHS II за 24 года, 9541 случай рака груди. В старшей когорте при 30 и более годах смен HR 0,95, в младшей при 20 и более годах на старте HR 2,15 (1,23-3,73). |
| Трэвис и соавторы | 2016 | Три британские когорты и метаанализ 10 проспективных исследований, всего 1,4 млн женщин, 4660 случаев рака груди у работавших в ночь. Любая ночная работа RR 0,99 (0,95-1,03), 20 и более лет смен 1,01. |
| Пань и соавторы | 2011 | Две когорты медсестёр, 177 184 женщины без диабета на старте, 10 126 случаев диабета 2 типа за 18-20 лет. При 20 и более годах смен HR 1,58, связь частично идёт через массу тела. |
| Вьяс и соавторы | 2012 | Метаанализ 34 исследований, 2 011 935 человек. Инфаркт у сменщиков RR 1,23, ишемический инсульт 1,05, связи со смертностью нет. |
| Истмен и Бёрджесс | 2009 | Обзор, прочитан полностью. По оценкам Ашоффа и соавторов 1975 года на путешественниках часы сдвигаются на 57 минут в сутки после полёта на восток и на 92 после полёта на запад, при ярком свете в лаборатории на 1,6-2,4 часа в сутки. |
Что подтвердилось, а что нет
Группа 2A по IARC говорит о силе доказательств опасности, а не об уровне риска, и данные о людях в 2019 году названы ограниченными. Метаанализ 10 проспективных исследований по раку груди, 1,4 млн женщин: RR 0,99 (0,95-1,03) (Трэвис и соавторы, 2016). Отдельный вопрос о раке груди у тех, кто долго работал в ночь в молодости, остаётся спором: HR 2,15 (1,23-3,73) в NHS II (Вегжин и соавторы, 2017) против нулевых оценок британских когорт.
Выдержало как связь, повторённая в разных когортах и метаанализах. Диабет: HR 1,58 при 20 и более годах смен (Пань и соавторы, 2011), OR 1,09 по 12 исследованиям (Ган и соавторы, 2015). Инфаркт: RR 1,23 по 34 исследованиям (Вьяс и соавторы, 2012). Механизм в лаборатории: глюкоза +6 %, лептин −17 % за 10 суток рассогласования (Шеер и соавторы, 2009). Оговорки: абсолютный прирост риска небольшой, наблюдение не исключает, что на ночную работу идут люди с иным образом жизни.
Скорость перестройки 57 минут в сутки на восток против 92 на запад (Ашофф и соавторы 1975, в пересказе Истмен и Бёрджесс 2009). Объяснение: собственный период часов в среднем 24,18 часа (Чейслер и соавторы, 1999), и удлинить сутки проще, чем укоротить. Та же асимметрия в бейсболе на 46 535 матчах (Сонг и соавторы, 2017, размеры эффекта курс не сверил).
Для востока правило близко к средней оценке (57 минут в сутки), для запада завышено (92 минуты в сутки). Скорость сильно зависит от света: в лаборатории с ярким светом 1,6-2,4 часа в сутки (Истмен и Бёрджесс, 2009). Первоисточник правила как отдельной научной работы не найден, это округление таких оценок.
Термины
- джетлаг, десинхронозjet lag
- Рассогласование внутренних часов и местного времени после перелёта через несколько поясов.
- сменная работаshift work
- Работа вне обычного дневного расписания, в том числе вечерняя, ночная и скользящая.
- скользящие ночные сменыrotating night shifts
- В Исследовании здоровья медсестёр: не меньше трёх ночей в месяц в дополнение к дневным и вечерним сменам.
- циркадное рассогласованиеcircadian misalignment
- Состояние, когда сон, еда и активность приходятся не на те часы, к которым настроены внутренние часы.
- собственный периодfree-running period, tau
- Длина суток внутренних часов без внешних сигналов. У человека в среднем около 24,15-24,18 часа.
- фазовое опережение и фазовая задержкаphase advance, phase delay
- Сдвиг часов на более раннее время (нужен после полёта на восток) и на более позднее (после полёта на запад).
- группа 2A по IARCGroup 2A, probably carcinogenic to humans
- «Вероятно канцерогенно для человека»: ограниченные данные о людях плюс достаточные данные на животных. Сила доказательств, а не размер риска.
- опасность и рискhazard, risk
- Опасность означает, что агент в принципе может вызвать вред. Риск означает, насколько вероятен вред при конкретном уровне воздействия.
Практикум · Разбор новости о ночных сменах или джетлаге
Новости о сменной работе часто сводятся к одной фразе: «ночные смены вызывают рак» или «сменщики чаще болеют диабетом». О перелётах пишут «на каждый пояс нужны сутки». Задание в том, чтобы взять такой текст и разобрать, какие данные за ним стоят. Вам понадобятся только сам текст и паспорта из урока.
- Найдите новость, пост или статью о вреде ночных смен или о джетлаге. Сохраните ссылку и выпишите главную фразу о вреде или о сроках привыкания.
- Определите, на что опирается текст: классификация IARC, одна когорта, метаанализ, лабораторный опыт или ничего конкретного. Если упомянута группа 2A, проверьте, не выдана ли она за размер риска.
- Восстановите паспорт названной работы: на ком, сколько людей, сколько лет наблюдали, какой стаж смен сравнивали. Сравните с паспортами урока, например с 78 562 медсёстрами в работе 2001 года или 1,4 млн женщин в метаанализе 2016 года.
- Если в тексте относительный риск или процент, найдите абсолютное число: сколько случаев на тысячу человек. Отметьте, назван ли главный смешивающий фактор, иной образ жизни тех, кто идёт на ночную работу.
- Поставьте каждому утверждению текста статус из реестра урока. Если текст говорит о джетлаге, проверьте, различает ли он восток и запад и не подаёт ли правило «сутки на пояс» как точный закон.
Вопросы для самопроверки
Почему после перелёта на восток внутренние часы в среднем перестраиваются медленнее, чем после перелёта на запад?
- Период часов чуть длиннее 24 часов, и удлинить сутки легче, чем укоротить
- На запад день длиннее и утомительнее, поэтому тяжелее как раз после полёта на запад
- Разницы нет: на каждый пояс в любую сторону уходят примерно одни сутки
- Медленнее только у сов, а у жаворонков, в зависимости от условий, наоборот
Что значит, что IARC отнёс ночную сменную работу к группе 2A?
- Риск рака у сменщиков доказанно такой же, как у курильщиков табака со стажем
- Ночные смены повышают риск рака на известную величину, около 36 % у медсестёр
- Данные о людях ограничены, а группа отражает силу доказательств, не риск
- Группу присвоили по одним опытам на животных, данных о людях не было вовсе
Что показал метаанализ 2016 года по 1,4 млн женщин о ночной работе и раке груди?
- Ночная работа повышает риск рака груди примерно на треть у всех женщин
- Связь есть только при стаже больше 20 лет, и там риск ровно двукратный
- Данных о женщинах не хватило, и вывод сделали только по опытам на животных
- Ни любая ночная работа, ни 20-30 лет смен заболеваемость заметно не меняли
Какой статус у утверждения о связи многолетних ночных смен с диабетом и болезнями сердца?
- Отвергнуто: крупные своды на миллионах людей связи не нашли
- Выдержало как связь: она повторилась в разных когортах и метаанализах
- Выдержало как причина: испытания доказали, что смены вызывают диабет
- Спор открыт: в зависимости от условий когорты дают противоположные ответы
Что верно о правиле «на каждый часовой пояс нужны одни сутки»?
- Оно точно для обоих направлений, потому что так устроены внутренние часы
- Оно отвергнуто: часы перестраиваются за один-два дня в любую сторону
- Близко к оценке для востока, завышено для запада, сильно зависит от света
- Его вывели в крупном испытании на пилотах и там же измерили напрямую
Ответы и разбор открываются в самопроверке урока: она считает результат и отмечает урок пройденным. Пройти самопроверку.
Что читать
- IARC, 2019. Questions and Answers: IARC Monographs Volume 124, Night Shift Work. PDF: https://www.iarc.who.int/wp-content/uploads/2019/07/QA_Monographs_Volume124.pdf: Ответы о том, что значит группа 2A, почему она не говорит о размере риска и чем опасность отличается от риска.
- Travis et al., 2016. Journal of the National Cancer Institute, 108(12), djw169. Открытый текст: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5241898/: Таблица метаанализа 10 проспективных исследований: любая ночная работа, 20 и 30 лет смен.
- Eastman & Burgess, 2009. Sleep Medicine Clinics, 4(2), 241-255. Открытый текст: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2829880/: Раздел о том, почему на восток тяжелее, со скоростями перестройки 57 и 92 минуты в сутки и опытами с ярким светом.
- Pan et al., 2011. PLoS Medicine, 8(12), e1001141. Открытый текст: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3232220/: Стаж смен и диабет по ступеням и то, какая часть связи идёт через массу тела.
- Vyas et al., 2012. BMJ, 345, e4800. Открытый текст: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3406223/: Метаанализ сосудистых событий: инфаркт, инсульт и отсутствие связи со смертностью.